Kos pembedahan kanser hati Di India

Pembedahan adalah antara pilihan rawatan yang sangat baik dalam rawatan kanser hati peringkat awal. Terdapat pelbagai jenis pembedahan kanser hati yang perlu dilakukan dan diputuskan oleh pakar bedah kanser hati pakar. Jenis pembedahan yang akan dilakukan bergantung pada tahap penyakit, penyebaran penyakit ke bahagian lain dan keadaan kesihatan pesakit. Bersama-sama dengan pakar bedah tumor juga membuang sebahagian daripada tisu di sekeliling sel tumor. Ia berkemungkinan merupakan rawatan terarah penyakit yang paling berjaya, terutamanya bagi pesakit yang mempunyai fungsi hati yang baik dan tumor yang boleh dikeluarkan dengan selamat dari bahagian hati yang terhad. Pembedahan mungkin bukan pilihan jika tumor mengambil terlalu banyak hati, hati terlalu rosak, tumor telah merebak ke luar hati, atau pesakit mempunyai penyakit serius lain. Pakar onkologi pembedahan ialah doktor yang pakar dalam merawat kanser menggunakan pembedahan. Pakar bedah hepatobiliari juga mempunyai latihan khusus dalam pembedahan pada hati dan pankreas. Kadangkala, pakar bedah pemindahan hati terlibat dalam operasi ini. Sebelum pembedahan, berbincang dengan pasukan penjagaan kesihatan anda tentang kemungkinan kesan sampingan daripada pembedahan khusus yang akan anda alami.

Pesakit yang layak menjalani pembedahan kanser hati

pakar kami hanya akan mempertimbangkan pembedahan jika kanser terkandung dalam satu kawasan hati anda dan tidak merebak ke mana-mana bahagian badan anda. Ini secara amnya bermaksud peringkat 0 atau peringkat A daripada sistem pementasan BCLC. Pembedahan tidak akan menyembuhkan kanser jika ia telah merebak. Malangnya pembedahan tidak boleh dilakukan untuk ramai orang yang mempunyai kanser hati primer.

Anda mempunyai beberapa siri ujian darah untuk mengetahui sejauh mana hati anda berfungsi sebelum doktor anda memutuskan sama ada pembedahan adalah pilihan untuk anda. Oleh kerana hati adalah organ yang sangat penting, mereka perlu tahu bahawa bahagian hati anda yang ditinggalkan selepas pembedahan anda akan berfungsi dengan baik untuk memastikan anda sihat.

Jenis pembedahan kanser hati

Hepatektomi separa

Hepatektomi separa adalah pembedahan untuk membuang sebahagian daripada hati. Hanya orang yang mempunyai fungsi hati yang baik yang cukup sihat untuk pembedahan dan yang mempunyai tumor tunggal yang belum tumbuh menjadi saluran darah boleh menjalani pembedahan ini.

Ujian pengimejan, seperti CT atau MRI dengan angiografi dilakukan terlebih dahulu untuk melihat sama ada kanser boleh dikeluarkan sepenuhnya. Namun, kadangkala semasa pembedahan kanser didapati terlalu besar atau telah merebak terlalu jauh untuk dibuang, dan pembedahan yang telah dirancang tidak dapat dilakukan.

Kebanyakan pesakit dengan kanser hati di Amerika Syarikat juga mempunyai sirosis. Bagi seseorang yang mengalami sirosis yang teruk, mengeluarkan walaupun sedikit tisu hati di tepi kanser mungkin tidak meninggalkan hati yang mencukupi untuk melaksanakan fungsi penting.

Orang yang mengalami sirosis lazimnya layak menjalani pembedahan jika terdapat hanya satu tumor (yang belum tumbuh menjadi saluran darah) dan mereka masih mempunyai jumlah yang munasabah (sekurang-kurangnya 30%) fungsi hati yang tinggal setelah tumor dikeluarkan. Doktor sering menilai fungsi ini dengan memberikan skor Child-Pugh, yang merupakan ukuran sirosis berdasarkan ujian makmal dan gejala tertentu.

Pesakit dalam kelas Child-Pugh A berkemungkinan besar mempunyai fungsi hati yang mencukupi untuk menjalani pembedahan. Pesakit dalam kelas B kurang berkemungkinan untuk menjalani pembedahan. Pembedahan biasanya bukan pilihan untuk pesakit dalam kelas C.

Prosedur hepatektomi

Prosedur pembedahan dilakukan di bawah bius am dan agak panjang, memerlukan tiga hingga empat jam. Pesakit yang dibius menghadap ke atas dan kedua-dua lengan ditarik menjauhi badan. Pakar bedah sering menggunakan pad pemanas dan pembalut pada lengan dan kaki untuk mengurangkan kehilangan suhu badan semasa pembedahan. Perut pesakit dibuka dengan hirisan di bahagian atas abdomen dan hirisan lanjutan garis tengah sehingga ke xiphoid (rawan yang terletak di bahagian tengah bawah sangkar rusuk). Langkah-langkah utama hepatektomi separa kemudian diteruskan seperti berikut:

• Membebaskan hati. Tugas pertama pakar bedah adalah untuk membebaskan hati dengan memotong serat panjang yang membalutnya.
• Penyingkiran segmen. Sebaik sahaja pakar bedah telah membebaskan hati, penyingkiran segmen boleh bermula. Pakar bedah mesti mengelakkan saluran darah penting pecah untuk mengelakkan pendarahan. Dua teknik berbeza boleh digunakan. Yang pertama meminta pakar bedah membuat luka bakar dangkal dengan lancet elektrik pada permukaan hati untuk menandakan persimpangan antara bahagian yang ditanda untuk dibuang dan seluruh hati. Dia memotong bahagian itu, dan kemudian mengoyak ke arah parenkim hepatik. Ia adalah perbezaan rintangan antara parenchyma dan vesel yang membolehkan pakar bedah mengenal pasti kehadiran vesel. Pada ketika ini, dia mengasingkan vesel dengan mengeluarkan tisu penghubung di sekelilingnya, dan kemudian mengapitnya. Pakar bedah kemudian boleh memotong kapal, tanpa sebarang bahaya kepada pesakit. Teknik kedua melibatkan mengenal pasti kapal besar yang memberi makan kepada segmen yang akan dikeluarkan. Pakar bedah beroperasi terlebih dahulu pada tahap vena untuk membebaskan dan kemudian mengapit pembuluh yang diperlukan. Akhirnya, pakar bedah boleh membuat hirisan tanpa perlu risau tentang memotong kapal kecil.

Risiko & kesan sampingan hepatektomi

Pembedahan hati adalah pembedahan besar dan serius yang hanya perlu dilakukan oleh pakar bedah yang mahir dan berpengalaman. Oleh kerana orang yang menghidap kanser hati biasanya mempunyai masalah hati yang lain selain kanser, pakar bedah perlu membuang hati yang mencukupi untuk cuba mendapatkan semua kanser, tetapi juga meninggalkan yang cukup untuk hati berfungsi.

• Pendarahan: Banyak darah melalui hati, dan pendarahan selepas pembedahan adalah kebimbangan utama. Juga, hati biasanya membuat bahan yang membantu pembekuan darah. Kerosakan pada hati (sebelum pembedahan dan semasa pembedahan) boleh menambah masalah pendarahan yang berpotensi.
• Jangkitan
• Komplikasi daripada anestesia
• Gumpalan darah
• Pneumonia
• Kanser hati baharu: Oleh kerana baki hati masih mempunyai penyakit asas yang membawa kepada kanser, kadangkala kanser hati baharu boleh berkembang selepas itu.

Pemindahan hati

Apabila ia tersedia, pemindahan hati mungkin merupakan pilihan terbaik untuk sesetengah orang yang menghidap kanser hati. Pemindahan hati boleh menjadi pilihan bagi mereka yang mempunyai tumor yang tidak boleh dikeluarkan dengan pembedahan, sama ada kerana lokasi tumor atau kerana hati mempunyai terlalu banyak penyakit untuk pesakit bertolak ansur dengan mengeluarkan sebahagian daripadanya. Secara amnya, pemindahan digunakan untuk merawat pesakit dengan tumor kecil (sama ada 1 tumor lebih kecil daripada 5 cm atau 2 hingga 3 tumor tidak lebih daripada 3 cm) yang belum tumbuh ke dalam saluran darah berdekatan. Ia juga jarang menjadi pilihan untuk pesakit yang menghidap kanser yang boleh direseksi (kanser yang boleh dibuang sepenuhnya). Dengan pemindahan, bukan sahaja risiko kanser hati kedua yang baru dapat dikurangkan dengan ketara, tetapi hati baru akan berfungsi dengan normal.

Menurut Rangkaian Perolehan dan Pemindahan Organ, kira-kira 1,000 pemindahan hati telah dilakukan pada orang yang menghidap kanser hati di Amerika Syarikat pada 2016, tahun terakhir yang bilangannya tersedia. Malangnya, peluang untuk pemindahan hati adalah terhad. Hanya kira-kira 8,400 hati tersedia untuk pemindahan setiap tahun, dan kebanyakannya digunakan untuk pesakit yang mempunyai penyakit selain daripada kanser hati. Meningkatkan kesedaran tentang kepentingan pendermaan organ ialah matlamat kesihatan awam yang penting yang boleh menyediakan rawatan ini kepada lebih ramai pesakit yang menghidap kanser hati dan penyakit hati yang serius yang lain.

Kebanyakan hati yang digunakan untuk pemindahan datang daripada orang yang baru meninggal dunia. Tetapi sesetengah pesakit menerima sebahagian daripada hati daripada penderma hidup (biasanya saudara terdekat) untuk pemindahan. Hati boleh menjana semula beberapa fungsinya yang hilang dari masa ke masa jika sebahagian daripadanya dikeluarkan. Namun, pembedahan itu membawa beberapa risiko kepada penderma. Kira-kira 370 pemindahan hati penderma hidup dilakukan di Amerika Syarikat setiap tahun. Hanya sebilangan kecil daripadanya adalah untuk pesakit kanser hati.

Orang yang memerlukan pemindahan mesti menunggu sehingga hati tersedia, yang boleh mengambil masa terlalu lama untuk sesetengah orang yang menghidap kanser hati. Dalam kebanyakan kes seseorang mungkin mendapat rawatan lain, seperti embolisasi atau ablasi, sementara menunggu pemindahan hati. Atau doktor mungkin mencadangkan pembedahan atau rawatan lain terlebih dahulu dan kemudian pemindahan jika kanser kembali.

Siapakah calon yang tidak sesuai untuk pemindahan hati?

• Penyakit perubatan yang teruk dan tidak dapat dipulihkan yang mengehadkan jangka hayat jangka pendek
• Hipertensi pulmonari yang teruk (min tekanan arteri pulmonari lebih daripada 50mmHg)
• Kanser yang telah merebak di luar hati
• Jangkitan sistemik atau tidak terkawal
• Penyalahgunaan bahan aktif (dadah dan/atau alkohol)
• Risiko yang tidak boleh diterima untuk penyalahgunaan bahan (dadah dan/atau alkohol)
• Sejarah ketidakpatuhan, atau ketidakupayaan untuk mematuhi rejimen perubatan yang ketat
• Penyakit psikiatri yang teruk dan tidak terkawal

Prosedur untuk pemindahan hati

Pemindahan hati melibatkan penyingkiran dan penyediaan hati penderma, penyingkiran hati yang berpenyakit, dan implantasi organ baru. Hati mempunyai beberapa sambungan utama yang mesti diwujudkan semula untuk organ baru menerima aliran darah dan mengalirkan hempedu dari hati. Struktur yang mesti disambung semula ialah vena kava inferior, vena portal, arteri hepatik, dan saluran hempedu. Kaedah tepat untuk menyambungkan struktur ini berbeza-beza bergantung pada penderma dan anatomi tertentu atau isu anatomi penerima dan, dalam beberapa kes, penyakit penerima.

Bagi seseorang yang menjalani pemindahan hati, urutan kejadian di bilik pembedahan adalah seperti berikut:

1. Incision
2. Penilaian perut untuk keabnormalan yang akan menghalang pemindahan hati (contohnya: jangkitan atau keganasan yang tidak didiagnosis)
3. Mobilisasi hati asli (pembedahan lampiran hati ke rongga perut)
4. Pengasingan struktur penting (vena cava inferior di atas, di belakang, dan di bawah hati; vena portal; saluran hempedu biasa; arteri hepatik)
5. Pemindahan struktur yang disebutkan di atas dan penyingkiran hati asli yang berpenyakit.
6. Menjahit di hati baru: Pertama, aliran darah vena diwujudkan semula dengan menyambungkan vena kava inferior dan vena portal penderma dan penerima. Seterusnya, aliran arteri diwujudkan semula dengan menjahit arteri hepatik penderma dan penerima. Akhirnya, saliran hempedu dicapai dengan menjahit saluran hempedu biasa penderma dan penerima.
7. Memastikan kawalan pendarahan yang mencukupi
8. Penutupan hirisan

Komplikasi Pembedahan

Seperti mana-mana prosedur pembedahan, komplikasi yang berkaitan dengan pembedahan mungkin berlaku, sebagai tambahan kepada banyak kemungkinan komplikasi yang mungkin berlaku kepada mana-mana pesakit yang dimasukkan ke hospital. Beberapa masalah khusus untuk pemindahan hati yang mungkin dihadapi termasuk:

Ketidakfungsian utama atau fungsi yang lemah pada hati yang baru dipindahkan berlaku pada kira-kira 1-5% daripada pemindahan baru. Jika fungsi hati tidak bertambah baik dengan cukup atau cukup cepat, pesakit mungkin memerlukan pemindahan kedua untuk terus hidup dengan segera.

• Trombosis arteri hepatik, atau pembekuan arteri hepatik (salur darah yang membawa darah beroksigen dari jantung ke hati) berlaku dalam 2-5% daripada semua pemindahan penderma yang meninggal dunia. Risiko adalah dua kali ganda pada pesakit yang menerima pemindahan penderma hidup. Sel-sel hati sendiri biasanya tidak mengalami kehilangan aliran darah dari arteri hepatik kerana ia terutamanya dipelihara oleh darah oleh aliran darah portal. Sebaliknya, saluran hempedu sangat bergantung pada arteri hepatik untuk pemakanan dan kehilangan aliran darah itu boleh menyebabkan parut dan jangkitan saluran hempedu. Jika ini berlaku, pemindahan lain mungkin diperlukan.
• Trombosis vena portal atau pembekuan vena besar yang membawa darah dari organ perut (usus, pankreas, dan limpa - organ yang tergolong dalam peredaran portal) ke hati jarang berlaku. Komplikasi ini mungkin memerlukan pemindahan hati kedua atau tidak.
• Komplikasi hempedu: Secara umum, terdapat dua jenis masalah hempedu: kebocoran atau penyempitan. Komplikasi hempedu menjejaskan kira-kira 15% daripada semua pemindahan penderma yang meninggal dunia dan sehingga 40% daripada semua pemindahan penderma yang masih hidup.
  • Kebocoran hempedu bermakna hempedu bocor keluar dari saluran hempedu dan masuk ke dalam rongga perut. Selalunya, ini berlaku apabila saluran hempedu penderma dan penerima dijahit bersama. Ini selalunya dirawat dengan meletakkan stent, atau tiub plastik, merentasi sambungan melalui perut dan usus kecil dan kemudian membenarkan sambungan sembuh. Dalam kes penderma hidup atau pemindahan hati terbelah, hempedu juga boleh bocor dari pinggir hati yang dipotong. Biasanya, longkang diletakkan dan dibiarkan semasa operasi pemindahan di sepanjang tepi potong untuk mengeluarkan sebarang hempedu yang mungkin bocor. Selagi hempedu tidak berkumpul di dalam perut, pesakit tidak menjadi sakit. Kebocoran selalunya akan sembuh dengan masa, tetapi mungkin memerlukan prosedur rawatan tambahan.
  • Penyempitan bilier bermaksud penyempitan saluran hempedu, mengakibatkan penyumbatan relatif atau lengkap aliran hempedu dan kemungkinan jangkitan. Selalunya, penyempitan berlaku pada satu tapak, sekali lagi di mana saluran penderma dan penerima dijahit bersama. Penyempitan ini selalunya boleh dirawat dengan melebarkan kawasan yang sempit dengan belon dan/atau memasukkan stent merentasi striktur. Jika kaedah ini tidak berjaya, pembedahan sering dilakukan untuk mewujudkan sambungan baru antara saluran hempedu hati dan segmen usus. Jarang sekali, penyempitan hempedu berlaku di beberapa tapak atau tidak terhitung di seluruh pokok hempedu. Ini berlaku paling kerap kerana pokok hempedu tidak dipelihara dengan baik semasa tempoh hati tidak berada dalam peredaran penderma atau penerima. Hati yang diperoleh daripada penderma kematian jantung berisiko lebih tinggi daripada penderma mati otak. Sebagai alternatif, penyempitan hempedu meresap mungkin berlaku jika pokok hempedu mempunyai bekalan darah yang tidak mencukupi kerana kelainan pada arteri hepatik.
• Pendarahan adalah risiko mana-mana prosedur pembedahan tetapi risiko tertentu selepas pemindahan hati kerana sifat pembedahan yang meluas dan kerana pembekuan memerlukan faktor yang dibuat oleh hati. Kebanyakan pesakit pemindahan mengalami sedikit pendarahan dan mungkin mendapat pemindahan tambahan selepas pembedahan. Jika pendarahan adalah banyak atau cepat, kembali ke bilik pembedahan untuk mengawal pendarahan selalunya diperlukan. Secara amnya, kira-kira 10% daripada penerima pemindahan memerlukan pembedahan kedua untuk pendarahan.
• Jangkitan - Jangkitan boleh berlaku semasa penyembuhan luka yang dihasilkan oleh sebarang pembedahan. Penerima pemindahan hati juga berisiko untuk jangkitan jauh di dalam perut, terutamanya jika terdapat pengumpulan darah atau hempedu (daripada kebocoran hempedu). Ubat imunosupresif bersama-sama dengan sejarah kegagalan hati meningkatkan risiko penerima pemindahan hati untuk mendapat jangkitan selepas pemindahan.

Immunosuppression

Tubuh manusia telah membangunkan siri pertahanan yang sangat canggih terhadap bakteria, virus, dan tumor. Jentera sistem imun telah berkembang selama berjuta-juta tahun untuk mengenal pasti dan menyerang apa-apa yang asing atau bukan "diri." Malangnya, organ yang dipindahkan termasuk dalam kategori asing, bukan diri. Sejumlah ubat diberikan kepada penerima pemindahan untuk melembapkan tindak balas sistem imun mereka dalam usaha untuk memastikan organ selamat dan bebas daripada serangan imunologi. Jika sistem imun tidak cukup lemah, maka penolakan - proses di mana sistem imun mengenal pasti, menyerang, dan mencederakan organ yang dipindahkan - berlaku.

Ubat yang biasa digunakan untuk mencegah penolakan dengan menekan sistem imun disenaraikan di bawah. Mereka bekerja melalui mekanisme yang berbeza untuk melemahkan tindak balas sistem imun terhadap rangsangan dan dikaitkan dengan kesan sampingan yang berbeza. Akibatnya, ubat-ubatan ini kerap digunakan dalam pelbagai kombinasi yang meningkatkan kesan imunosupresif keseluruhan sambil meminimumkan kesan sampingan.

• Kortikosteroid (methylprednisolone diberikan secara intravena; prednison diberikan secara lisan): Kortikosteroid ialah kelas agen anti-radang yang menghalang pengeluaran sitokin, molekul isyarat yang dihasilkan oleh sel-sel sistem imun untuk mengatur dan mempergiatkan tindak balas imun. Oleh itu, kortikosteroid menghalang pengaktifan limfosit, askar utama tindak balas imun terhadap organ yang dipindahkan. Ini dianggap menghalang pengaktifan sel T (subset limfosit) dengan cara yang tidak khusus. Kesan sampingan kortikosteroid adalah luas dan termasuk hiperglisemia, hipertensi, ketumpatan tulang yang berkurangan, dan penyembuhan luka terjejas,
• Perencat calcineurin (siklosporin, tacrolimus): Kelas ubat ini menyekat fungsi calcineurin, molekul yang kritikal kepada laluan isyarat limfosit yang sangat penting yang mencetuskan pengeluaran berbilang sitokin. Ubat-ubatan ini, mula-mula dibangunkan kira-kira 20 tahun yang lalu, merevolusikan pemindahan organ. Mereka dengan ketara mengurangkan kejadian penolakan, meningkatkan umur panjang organ yang dipindahkan dan dengan itu membawa kepada era pemindahan dan imunosupresi kontemporari. Malangnya, ubat-ubatan ini datang dengan profil kesan sampingan yang ketara. Ketoksikan yang paling serius, terutamanya dengan penggunaan jangka panjang, adalah kecederaan buah pinggang. Inhibitor calcineurin juga meningkatkan tekanan darah, paras glukosa, dan kolesterol - dan menyebabkan gegaran dan sakit kepala.
• Mycophenolate mofetil (Cellcept®, Myfortic®): Ubat ini ditukar dalam badan kepada asid mikofenolik, yang menghalang keupayaan limfosit untuk mereplikasi DNA, bahan genetik yang penting kepada setiap sel. Jika limfosit tidak dapat mensintesis DNA, maka mereka tidak dapat membahagi untuk menjana sel tambahan. Mycophenolate mofetil, oleh itu, melembapkan tindak balas imun dengan menghalang percambahan limfosit. Kesan sampingan utama mycophenolate mofetil menjejaskan sistem usus yang mengakibatkan sakit perut dan/atau cirit-birit. Ia juga boleh menekan fungsi sumsum tulang dan dengan itu, mengurangkan paras darah sel putih (sel pelawan jangkitan), sel merah (sel pembawa oksigen), dan platelet (agen pembekuan).
• Perencat mTOR (sirolimus; everolimus): mTOR bermaksud mamalia Sasaran Rapamycin. mTOR tergolong dalam keluarga enzim yang dikenali sebagai kinase dan terlibat dalam pengawalseliaan pusat pemeriksaan kitaran sel, pembaikan DNA dan kematian sel. Perencatan mTOR menghalang sel T daripada berkembang melalui pelbagai fasa kitaran sel, yang membawa kepada penangkapan kitaran sel. Oleh itu, limfosit tidak dapat membahagikan untuk menguatkan tindak balas imun. Kesan sampingan perencat mTOR termasuk kemurungan sumsum tulang, penyembuhan luka yang lemah, dan peningkatan paras kolesterol.
• Antibodi yang menyasarkan reseptor IL-2, molekul isyarat yang menguatkan tindak balas imun (basiliximab, daclizumab): Sel T, agen penolakan akut, menyatakan peningkatan jumlah reseptor IL2 apabila ia dirangsang. Reseptor IL-2 membenarkan penguatan berterusan tindak balas imun. Oleh itu penyumbatan reseptor ini melembapkan tindak balas imun. Antibodi ini paling kerap digunakan untuk tempoh masa yang singkat bermula pada masa pemindahan untuk memberikan imunosupresi tambahan dalam tempoh risiko penolakan tertinggi ini. Kesan sampingan segera termasuk demam, ruam, sindrom pelepasan sitokin, dan anafilaksis. Mereka nampaknya meningkatkan risiko jangkitan ayam digabungkan dengan ubat imunosupresif lain.
• Antibodi yang mengeluarkan sel T daripada peredaran (Thymoglobulin®, OKT-3®): Ejen ini ialah molekul yang menyasarkan sel-sel sistem imun yang berbeza, mengikatnya, menyahaktifkan dan mengeluarkannya. Mereka boleh digunakan pada masa pemindahan hati. tetapi lebih kerap digunakan untuk merawat penolakan yang teruk atau penolakan yang tidak bertindak balas kepada strategi rawatan yang lebih rendah. Kesan sampingan segera ubat-ubatan ini terdiri daripada demam dan ruam kepada sindrom pelepasan sitokin yang mengakibatkan edema pulmonari kilat dan hipotensi. Ubat-ubatan ini juga boleh mengakibatkan peningkatan kejadian PTLD dan kanser kulit (lihat di bawah)
• ubat penyiasatan – Apabila pemahaman kita tentang sistem imun bertambah baik, penyelidik telah mengenal pasti sel, molekul dan laluan baharu yang memainkan peranan dalam tindak balas badan terhadap organ yang dipindahkan. Setiap penemuan membentangkan peluang baharu dalam bentuk sasaran baharu untuk pembangunan dadah. Sesetengah ubat ini sedang diuji dalam ujian klinikal untuk menentukan sama ada ia selamat dan berkesan untuk digunakan dalam pemindahan. Dadah generasi akan datang diharapkan lebih spesifik dalam mencegah penolakan tanpa mengganggu fungsi sistem imun yang lain atau menyebabkan kesan sampingan bukan imunologi.

penolakan

Penolakan ialah istilah yang digunakan untuk disfungsi organ yang disebabkan oleh tindak balas sistem imun penerima terhadap organ yang dipindahkan. Kecederaan pada hati biasanya dimediasi oleh sel imun, sel T atau limfosit T. Penolakan biasanya tidak menyebabkan gejala; pesakit tidak merasakan apa-apa yang berbeza atau perasan apa-apa. Tanda pertama biasanya adalah hasil ujian makmal hati yang tidak normal. Apabila penolakan disyaki, biopsi hati dilakukan. Biopsi hati mudah dilakukan sebagai prosedur di sisi katil menggunakan jarum khas yang dimasukkan melalui kulit. Tisu tersebut kemudiannya dianalisis dan diperiksa di bawah mikroskop untuk menentukan corak kecederaan hati dan juga untuk mencari kehadiran sel imun.

Penolakan selular akut berlaku dalam 25-50% daripada semua penerima pemindahan hati dalam tahun pertama selepas pemindahan dengan tempoh risiko tertinggi dalam tempoh empat hingga enam minggu pertama pemindahan. Sebaik sahaja diagnosis dibuat, rawatan adalah agak mudah dan secara amnya sangat berkesan. Baris pertama rawatan ialah kortikosteroid dos tinggi. Rejimen imunosupresi penyelenggaraan pesakit juga ditingkatkan untuk mengelakkan penolakan seterusnya. Sebilangan kecil episod penolakan akut, kira-kira 10-20%, tidak bertindak balas terhadap rawatan kortikosteroid dan dipanggil "refraktori steroid," yang memerlukan rawatan tambahan.

Barisan kedua rawatan penolakan ialah persediaan antibodi yang kuat. Dalam pemindahan hati, tidak seperti organ lain, penolakan selular akut secara amnya tidak menjejaskan peluang keseluruhan untuk kelangsungan hidup rasuah. Ini dipercayai kerana hati mempunyai keupayaan unik untuk menjana semula apabila tercedera seterusnya memulihkan fungsi hati sepenuhnya.

Penolakan kronik berlaku dalam 5% atau kurang daripada semua penerima pemindahan. Faktor risiko terkuat untuk perkembangan penolakan kronik ialah episod penolakan akut yang berulang dan/atau penolakan akut refraktori. Biopsi hati menunjukkan kehilangan saluran hempedu dan pemusnahan arteri kecil. Penolakan kronik, mengikut sejarah, sukar untuk diterbalikkan, selalunya memerlukan pemindahan hati berulang. Hari ini, dengan banyak pilihan ubat imunosupresif kami, penolakan kronik lebih kerap boleh diterbalikkan.

Penyakit Berulang

Beberapa proses yang membawa kepada kegagalan hati pesakit sendiri boleh merosakkan hati baru dan akhirnya memusnahkannya. Mungkin contoh terbaik ialah jangkitan hepatitis B. Pada awal 1990-an, pesakit yang menerima pemindahan hati untuk jangkitan hepatitis B mempunyai kurang daripada 50% survival lima tahun. Sebilangan besar pesakit ini mengalami jangkitan semula yang sangat agresif pada hati baru oleh virus hepatitis B. Walau bagaimanapun, pada tahun 1990-an, beberapa ubat dan strategi untuk mencegah jangkitan semula dan kerosakan hati baru telah dibangunkan dan dimulakan secara meluas oleh pusat pemindahan. Pendekatan ini telah sangat berjaya sehingga penyakit berulang tidak lagi menjadi masalah. Hepatitis B, yang pernah dianggap sebagai kontraindikasi kepada pemindahan, kini dikaitkan dengan hasil yang sangat baik, lebih baik daripada banyak petunjuk lain untuk pemindahan hati.

Pada masa ini, masalah utama kami dengan penyakit berulang tertumpu pada hepatitis C. Mana-mana pesakit yang memasuki pemindahan dengan virus hepatitis C yang beredar dalam darah mereka akan mengalami hepatitis C yang berterusan selepas pemindahan. Walau bagaimanapun, mereka yang telah membersihkan sepenuhnya virus mereka dan tidak mempunyai hepatitis C yang boleh diukur dalam darah tidak akan mempunyai hepatitis C selepas pemindahan.

Tidak seperti hepatitis B di mana penyakit berulang yang membawa kepada kegagalan hati berlaku dengan sangat cepat, hepatitis C berulang biasanya menyebabkan kemerosotan fungsi hati yang lebih beransur-ansur. Hanya peratusan kecil penerima hepatitis C, kira-kira 5%, kembali kepada sirosis dan penyakit hati peringkat akhir dalam tempoh dua tahun selepas pemindahan.

Kebanyakannya mempunyai penyakit progresif yang lebih beransur-ansur sehingga separuh daripadanya akan mengalami sirosis pada kira-kira 10 tahun selepas pemindahan. Persediaan interferon dalam kombinasi dengan ribavirin, digunakan secara meluas dalam pesakit hepatitis C pra-pemindahan, juga boleh ditetapkan selepas pemindahan. Peluang untuk sembuh kekal agak rendah daripada rawatan sebelum pemindahan. Lebih-lebih lagi, rawatan itu dikaitkan dengan pelengkap kesan sampingan yang ketara. Penyakit berulang bertanggungjawab untuk fakta bahawa penerima pemindahan hati hepatitis C mempunyai hasil pasca pemindahan jangka sederhana dan jangka panjang yang lebih teruk berbanding penerima pemindahan hati tanpa hepatitis C.

Beberapa penyakit lain juga mungkin berulang selepas pemindahan, tetapi lazimnya penyakit ini ringan dan hanya progresif perlahan-lahan. Primary sclerosing cholangitis (PSC) dan primary biliary cirrhosis (PBC) kedua-duanya berulang kira-kira 10-20% daripada masa dan, hanya sangat jarang, mengakibatkan sirosis berulang dan penyakit hati peringkat akhir. Mungkin yang paling tidak diketahui pada zaman sekarang ialah penyakit hati berlemak selepas pemindahan kerana ia jelas merupakan masalah peningkatan kekerapan. Penyakit hati berlemak boleh berlaku pada mereka yang dipindahkan untuk NASH tetapi juga pada pesakit yang dipindahkan untuk tanda-tanda lain dan membangunkan faktor risiko untuk penyakit hati berlemak. Kekerapan, trajektori, dan prognosis berulangnya penyakit hati berlemak selepas pemindahan dan perjalanannya adalah bidang penyelidikan yang aktif.

Jangkitan Oportunistik dan Kanser

Seperti yang dinyatakan sebelum ini, peranan utama sistem imun adalah untuk mengenal pasti dan menyerang apa sahaja yang asing atau bukan diri. Sasaran utama bukan bertujuan untuk pemindahan organ, sebaliknya bakteria, virus, kulat dan mikroorganisma lain yang menyebabkan jangkitan. Mengambil imunosupresi melemahkan pertahanan penerima pemindahan terhadap jangkitan

Akibatnya, penerima pemindahan berisiko tinggi untuk membangunkan bukan sahaja jangkitan standard yang mungkin menjejaskan semua orang tetapi juga jangkitan "oportunistik", jangkitan yang hanya berlaku pada orang yang mempunyai sistem imun yang terjejas. Perubahan dalam sistem imun menyebabkan penerima pemindahan terdedah kepada jangkitan berbeza berdasarkan masa berbanding dengan operasi pemindahan mereka.

Mereka boleh dibahagikan kepada tiga tempoh: bulan satu, bulan satu hingga enam, dan seterusnya enam bulan. Pada bulan pertama, jangkitan bakteria dan kulat adalah yang paling biasa. Jangkitan virus seperti sitomegalovirus dan jangkitan luar biasa lain seperti tuberkulosis dan pneumocystis carinii dilihat dalam tempoh enam bulan pertama.

Selain melawan jangkitan, sistem imun juga melawan kanser. Adalah dipercayai bahawa sistem imun yang sihat mengesan dan menghapuskan sel-sel kanser yang tidak normal sebelum ia membiak dan membesar menjadi tumor. Adalah diakui bahawa penerima pemindahan mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan beberapa jenis kanser tertentu.

Gangguan Limfoproliferatif Selepas Pemindahan (PTLD)

Post-Transplant Lymphoprolipherative Disorder (PTLD) ialah sejenis kanser luar biasa yang timbul secara eksklusif pada penerima pemindahan, seperti yang dicadangkan oleh namanya. Ia hampir selalu dikaitkan dengan virus Epstein-Barr (EBV), virus yang sama yang menyebabkan mononukleosis berjangkit atau "penyakit ciuman."

Majoriti orang dewasa telah terdedah kepada EBV, paling kerap pada zaman kanak-kanak atau remaja mereka. Bagi pesakit ini, PTLD yang berkaitan dengan EBV boleh berkembang selepas pemindahan kerana imunosupresi membolehkan virus diaktifkan semula. Sebaliknya, ramai kanak-kanak datang ke pemindahan hati tanpa pernah terdedah kepada EBV. Jika pesakit terdedah kepada EBV selepas pemindahan dan oleh itu di bawah pengaruh imunosupresi, mereka mungkin tidak dapat mengawal jangkitan.

PTLD timbul dalam mana-mana senario apabila sel B yang dijangkiti EBV (subset limfosit) tumbuh dan membahagi dengan cara yang tidak terkawal. Memandangkan ia pada asasnya adalah hasil daripada sistem imun yang terjejas, rawatan pertama ialah menghentikan atau mengurangkan dengan ketara tekanan imun. Walaupun pendekatan ini kerap berkesan, ia juga berisiko penolakan rasuah yang kemudiannya memerlukan peningkatan imunosupresi. Baru-baru ini, ubat yang secara khusus menghapuskan sel B, sel yang dijangkiti EBV, telah tersedia.

Hari ini, pendekatan biasa adalah dengan memberikan ubat ini, rituximab, bersama-sama dengan pemotongan kurang drastik ubat imunosupresi. Jika pendekatan ini tidak mengawal PTLD, maka lebih banyak rejimen ubat kemoterapi konvensional yang biasanya diberikan untuk merawat limfoma yang berkembang pada pesakit bukan imunosupresi, digunakan. Majoriti kes PTLD boleh dirawat dengan jayanya dengan pemeliharaan organ yang dipindahkan.

Kanser Kulit Bukan Melanoma (NMSC)

Kanser kulit adalah keganasan yang paling biasa dalam populasi selepas pemindahan. Kadar kanser kulit pada pesakit yang telah menjalani pemindahan organ adalah 27% pada 10 tahun, mencerminkan peningkatan risiko 25 kali ganda berbanding populasi normal. Memandangkan risiko yang besar ini, adalah amat disyorkan bahawa semua penerima pemindahan meminimumkan pendedahan matahari.

Selain itu, semua penerima pemindahan perlu diperiksa secara berkala untuk memastikan diagnosis awal dan rawatan segera bagi sebarang kanser kulit. Terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahawa sirolimus, imunosupresan dalam kelas perencat mTOR tidak meningkatkan risiko kanser kulit.

Oleh itu, penerima pemindahan yang mengalami pelbagai kanser kulit boleh dipertimbangkan untuk beralih kepada rejimen imunosupresi bebas perencat kalsineurin berasaskan sirolimus. Pada masa ini, tiada data untuk menunjukkan bahawa penerima pemindahan hati berisiko lebih tinggi untuk menghidapi kanser biasa lain seperti payudara, kolon, prostat atau kanser lain.

Risiko dan kesan sampingan pemindahan hati

Seperti hepatektomi separa, pemindahan hati adalah operasi utama dengan risiko yang serius dan hanya perlu dilakukan oleh pakar bedah yang mahir dan berpengalaman. Risiko yang mungkin termasuk:

• Pendarahan
• Jangkitan: Orang yang mendapat pemindahan hati diberi ubat untuk membantu menekan sistem imun mereka untuk menghalang badan mereka daripada menolak organ baru. Ubat-ubatan ini mempunyai risiko dan kesan sampingannya sendiri, terutamanya risiko mendapat jangkitan serius. Dengan menekan sistem imun, ubat-ubatan ini juga mungkin membenarkan sebarang kanser hati yang telah merebak di luar hati berkembang lebih cepat daripada sebelumnya. Sesetengah ubat yang digunakan untuk mencegah penolakan juga boleh menyebabkan tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, dan diabetes; boleh melemahkan tulang dan buah pinggang; malah boleh menyebabkan kanser baru.
• Gumpalan darah
• Komplikasi daripada anestesia
• Penolakan hati baru: Selepas pemindahan hati, ujian darah biasa dilakukan untuk memeriksa tanda-tanda badan menolak hati baru. Kadangkala biopsi hati juga diambil untuk melihat sama ada penolakan berlaku dan jika perubahan diperlukan dalam ubat yang menghalang penolakan.