پھیپھڑوں کے اڈینو کارسینووما کی درجہ بندی اور پھیپھڑوں کے کینسر کا جراحی تناظر

1. پھیپھڑوں کے پیرانچیمال ریسیکشن کی انفرادی نوعیت کی گنجائش
1960 کی دہائی سے، ٹیومر کے سائز سے قطع نظر، اناٹومیکل لابیکٹومی غیر چھوٹے خلیوں کے پھیپھڑوں کے کینسر کے جراحی علاج کا معیار بن گیا ہے۔ تاہم، درمیانی عمر اور بوڑھے لوگوں کے پھیپھڑوں کا کام اکثر ہوتا ہے۔ پھیپھڑوں کے کینسر اکثر محدود ہے. صدمے کو کیسے کم کیا جائے، ریسیکشن کا دائرہ کم کیا جائے، اور پھیپھڑوں کے زیادہ کام کو برقرار رکھنا ہمیشہ سے چھاتی کی سرجری کا بنیادی موضوع رہا ہے۔ چھاتی کی سرجری کے اسکالرز پھیپھڑوں کے کینسر کے ابتدائی جراحی علاج کی تلاش کے بعد آہستہ آہستہ سرجری کے دائرہ کار کو کم کرنے پر غور کرتے ہیں تاکہ دونوں کو زیادہ سے زیادہ بنایا جا سکے۔ ٹیومر ریسیکشن اور پھیپھڑوں کے فنکشن کا تحفظ۔
امیجنگ ٹکنالوجی کی ترقی کے ساتھ ، 1970 کی دہائی سے لے کر 1980 کی دہائی تک ، متعدد مصنفین نے بتایا کہ پھیپھڑوں کی زیادہ محدود تشخیص ابتدائی غیر چھوٹے سیل پھیپھڑوں کے کینسر (T1N0) میں لابیکٹومی کے لئے اسی طرح کا اثر حاصل کرسکتی ہے۔ اس قسم کی سرجری کو محدود ریسیکشن کہا جاتا ہے۔ محدود ریسیکشن کی وضاحت ایک سے کم لوب کی مشابہت کی طرح کی جاتی ہے ، جیسے پردیی پھیپھڑوں کے کینسر کا پچر ریسیکشن یا جسمانی طبقات سے متعلق ریسیکشن (طبقہ ریسکشن)۔
لوکلائزیشنڈ ریسیکشن نظریاتی طور پر زیادہ پھیپھڑوں کے فنکشن کو برقرار رکھ سکتا ہے ، پیریوپریٹو اموات اور پیچیدگیوں کے واقعات کو کم کر سکتا ہے ، اور اس کا نقصان یہ ہے کہ یہ ممنوعہ ریسیکشن کی حد اور N1 لمف نوڈس کو مکمل طور پر صاف کرنے میں ناکامی کی وجہ سے تکرار کی شرح میں اضافہ کرسکتا ہے۔ نظریاتی فوائد اور مقامی تشہیر کے نقصانات واضح ہیں۔ ظاہر ہے ، اس اہم سوال کے جواب کے لئے بے ترتیب کنٹرول شدہ کلینیکل ٹرائل کی ضرورت ہے۔ اس کے نتیجے میں ، پلمونری سرجری کے میدان میں دور رس اثر و رسوخ کے ساتھ ملٹی سنٹر کے ممکنہ بے ترتیب کنٹرول شدہ کلینیکل ٹرائل کا آغاز ہوگیا ہے۔
نارتھ امریکن لنگ کینسر اسٹڈی گروپ (LCSG) LCSG821 اسٹڈی میں 43 مراکز ہیں جو سرجری کے ممکنہ بے ترتیب کنٹرولڈ کلینیکل ٹرائل میں حصہ لے رہے ہیں تاکہ ابتدائی علاج کے لیے مقامی ریسیکشن کی شناخت کی جاسکے۔ کیا NSCLC (پردیی قسم، T1 N0) لوبیکٹومی کی جگہ لے سکتا ہے۔ اس تجربے کو 6 سے گروپ میں داخل ہونے میں 1982 سال لگے، اور ابتدائی نتائج دس سال سے زیادہ پہلے سے 1995 تک شائع ہوئے۔
آئیے مطالعہ کے اندراج اور آپریشن کے معیار کا جائزہ لیتے ہیں: اندراج شدہ مریضوں کو T1N0 کے کلینیکل مرحلے کے ساتھ پردیی پھیپھڑوں کا کینسر تھا (پچھلے پچھلے سینے کے ریڈیو گراف پر، ٹیومر کا سب سے لمبا قطر ≤3 سینٹی میٹر تھا)، لیکن انہیں نہیں دیکھا گیا۔ ٹیومر کے لیے فائبروپٹک برونکوسکوپی کے ذریعے۔ ایک نیومونیکٹومی کے لیے پھیپھڑوں کے دو سے زیادہ ملحقہ حصوں کو ہٹانے کی ضرورت ہوتی ہے۔ پھیپھڑوں کے ویج ریسیکشن کے لیے پھیپھڑوں کے عام ٹشو کو ٹیومر سے کم از کم 2 سینٹی میٹر کے فاصلے پر ہٹانے کی ضرورت ہوتی ہے۔ سرجن سینے کو کھولنے کے بعد ٹیومر کے سائز کا تعین کرتا ہے۔
انٹراپریٹو منجمد سیکشن کے معائنے میں پھیپھڑوں کے حصے، پھیپھڑوں کی لوب، ہلار، اور میڈیاسٹینل لمف نوڈس شامل ہوتے ہیں تاکہ یہ معلوم کیا جا سکے کہ یہ N0 ہے یا نہیں (اگر سرجری سے پہلے پیتھولوجیکل تشخیص حاصل نہیں کی جاتی ہے تو انٹراپریٹو منجمد حصے کی تشخیص کی ضرورت ہوتی ہے)۔ لمف نوڈ بایپسی ہر گروپ سے کم از کم ایک لمف نوڈ لیتی ہے اور اسے منجمد حصے کے لیے بھیجتی ہے۔ سرجن نے اس بات کا بھی جائزہ لیا کہ آیا آپریشن کے دوران مقامی ریسیکشن ممکن ہے۔ پھیپھڑوں کے لوب یا پھیپھڑوں کے حصے کو نکالنے اور تمام لمف نوڈ گروپس کے نمونے لینے کے بعد، سرجن کو تصدیق کرنی چاہیے کہ ٹیومر کو منجمد حصے سے مکمل طور پر ہٹا دیا گیا ہے۔ اگر اسٹیجنگ T1 یا N0 سے زیادہ پائی جاتی ہے تو، lobectomy فوری طور پر کی جانی چاہیے اور اسے اندراج کے لیے غیر موزوں سمجھا جانا چاہیے۔
مندرجہ ذیل اقدامات کے اندراج کی ضروریات کو پورا کرنے کے عزم کے بعد ہی ، مریض بے ترتیب گروپ میں داخل ہوں گے۔ تحقیقی مرکز کے ذریعہ آپریشن کے دوران ٹیلیفون کے ذریعہ بے ترتیب گروپ کی تصدیق ہوگئی۔ ہم یہ تلاش کرسکتے ہیں کہ ایل سی ایس جی 821 کے مطالعہ کا ڈیزائن بہت سخت ہے یہاں تک کہ اگر آج اسے رکھا گیا ہے ، لہذا مطالعہ کے ڈیزائن کے طریقہ کار کے بعد متعلقہ سرجری کے بعد میں بے ترتیب کنٹرول شدہ کلینیکل ٹرائلز کا ڈیزائن تیار کیا گیا۔
مطالعہ کے نتائج مایوس کن ہیں: لوبیکٹومی کے مقابلے میں، لوکلائزڈ ریسیکشن سے گزرنے والے مریضوں کی مقامی تکرار کی شرح میں تین گنا اضافہ ہوتا ہے (ویج ریسیکشن، تین گنا اضافہ، اور سیگمنٹل ریسیکشن، 2.4 گنا اضافہ)، اور ٹیومر سے متعلق اموات۔ شرح 50 فیصد بڑھ گئی ہے! LCSG821 میں، کلینیکل اسٹیج I (T25N122) والے 427% (1/0) مریضوں نے انٹراپریٹو لمف نوڈ بایپسی کے دوران ایک اعلی N مرحلہ پایا، اور اس وقت تین گروپوں میں مقامی تکرار کی شرح اور ٹیومر سے متعلق اموات کا حجم۔ ٹیومر کی تشخیص اسی طرح کی تھی. مزید برآں، غیر متوقع طور پر، مقامی ریسیکشن سے پیری آپریٹو اموات میں کمی نہیں آئی، اور FEV1 کے علاوہ، طویل مدتی پھیپھڑوں کے کام میں کوئی فائدہ نہیں ہوا!
LCSG821 کے مطالعہ کے نتائج اس بات کی بھرپور تائید کرتے ہیں کہ ابتدائی ریسیکٹ ایبل NSCLC کے لیے لابیکٹومی سونے کا معیار ہے۔ مقامی ریسیکشن کی اعلی مقامی تکرار کی شرح بتاتی ہے کہ اس کی وجہ پھیپھڑوں کے لابس کی بقایا مائکرومیٹاسٹیسیس یا پھیپھڑوں میں N1 لمف نوڈ مائکرومیٹاسٹیسیس کی موجودگی ہوسکتی ہے جسے اس طریقہ کار سے مکمل طور پر ختم نہیں کیا جاسکتا۔ اس کے علاوہ، سی ٹی پر اکثر پائے جانے والے متعدد چھوٹے نوڈولز کو تلاش کرنے کے لیے سینے کے ریڈیو گراف کافی نہیں ہوتے۔ تاہم، LCSG کو 1989 میں ختم کر دیا گیا تھا کیونکہ اسے NCI کی طرف سے فنڈ نہیں دیا گیا تھا، اس لیے LCSG821 کا مطالعہ حتمی تفصیلی نتائج شائع کرنے کے قابل نہیں تھا۔ یہ ایک افسوس ہے جو مطالعہ نے چھوڑا ہے۔
تحقیقی نتائج کی اشاعت کے 20 سالوں میں ، LCSG821 کے مطالعے کے نتائج کو زبردستی چیلنج نہیں کیا گیا ہے۔ لیکن صرف پچھلے 20 سالوں میں ، پھیپھڑوں کے کینسر کی امیجنگ تشخیصی ٹیکنالوجی اور ہسٹوپیتھولوجیکل درجہ بندی کی تحقیق تیزی سے ترقی کرتی ہے۔ ایک چھوٹے سے نمونے کی سابقہ ​​معاملات کی سیریز کی رپورٹ کے ساتھ مل کر ، یہ تجویز کیا جاتا ہے کہ کچھ خاص اقسام کے چھوٹے پھیپھڑوں کا کینسر صرف پھیپھڑوں کی محدود ریسیکشن کے لئے کافی ہے۔
مثال کے طور پر ، مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ 3 سے 10 ملی میٹر کے ٹیومر سائز والے مریضوں میں لمف نوڈ میتصتصاس کا امکان تقریبا 0 2 ہے ، جبکہ ٹھوس پھیپھڑوں کے نوڈولس کی N2 لمف نوڈ میٹاساساس> 12 سینٹی میٹر تک 21٪ تک پہنچ سکتے ہیں۔ اس کے نتیجے میں ، اکیسویں صدی کے پہلے عشرے کے اختتام پر ، شمالی امریکہ اور ایشیاء میں تقابلی مقامی نیومونیکٹومی اور لابیکٹومی کے متوقع کثیر مرکز مرحلے II کا تصادفی کنٹرول اسٹڈی شروع کیا گیا۔ اس بار ، وہ ایل سی ایس جی 821 کے مطالعے کے اختتام کو اعلی نقطہ آغاز پر چیلنج کریں گے۔
2007 میں، شمالی امریکہ میں ایک ملٹی سینٹر ممکنہ بے ترتیب کنٹرولڈ کلینکل ٹرائل CALGB 140503 شروع کیا گیا۔ مطالعہ نے تصادفی طور پر پردیی کے ساتھ مریضوں کو تقسیم کیا غیر چھوٹے سیل پھیپھڑوں کا کینسر اسٹیج IA جس کا قطر ≤2 سینٹی میٹر ہے لوبیکٹومی گروپ اور پھیپھڑوں کے حصے یا ویج شکل ریسیکشن گروپ میں۔ 1258 مریضوں کے اندراج کا منصوبہ ہے۔ اہم مشاہدے کے اشارے ٹیومر سے پاک بقا تھے، اور ثانوی اشارے مجموعی طور پر بقا، مقامی اور نظامی تکرار کی شرح، پھیپھڑوں کے فعل، اور پیری آپریٹو پیچیدگیاں تھے۔
2009 میں ، جاپان کا کثیر مرکز متوقع بے ترتیب کنٹرول شدہ کلینیکل ٹرائل JCOG0802 شروع کیا گیا تھا۔ اندراج کے معیار پردیی قسم کے IA نون چھوٹے سیل پھیپھڑوں کا کینسر تھا جس کے ٹیومر کی لمبائی 2 سینٹی میٹر تھی۔ مریضوں کو تصادفی طور پر لابیکٹومی گروپ اور سیگ مینٹیکومی گروپ میں تقسیم کیا گیا تھا۔ ، 1100 مریضوں کے اندراج کے منصوبے۔ بنیادی نکتہ مجموعی طور پر بقا تھا ، اور ثانوی نقطہ ترقی سے پاک بقا ، دوبارہ ہونا ، اور پھیپھڑوں کے بعد کام کرنا تھا۔
دو نئی تحقیقوں نے بنیادی طور پر اسی طرح کے شمولیت کے معیارات اور جراحی کے طریقہ کار کے ساتھ ، LCSG821 مطالعہ کے ڈیزائن کی پیروی کی۔ لیکن ان دو نئے مطالعات میں محض LCSG821 کے مطالعے کو دہرایا نہیں گیا ، اور ان کے پاس LCSG821 کی کوتاہیوں کے لئے نئے ڈیزائن اور اعلی معیار ہیں۔ سب سے پہلے ، کافی اعدادوشمار کی طاقت حاصل کرنے کے لئے ، گروپ کا سائز بڑا ہے 1000 سے زیادہ مقدمات ، یہ نمونہ کا سائز ہے جو صرف ملٹی سنٹر سرجیکل کلینیکل ٹرائلز کے ذریعہ حاصل کیا جاسکتا ہے۔
دوسرا ، دونوں نئے مطالعات میں اعلی ریزولوشن بڑھا ہوا سی ٹی کی ضرورت ہوتی ہے ، جو ایل سی ایس جی 821 سینے کے ریڈیوگراف کے مقابلے میں چھوٹے ایک سے زیادہ نوڈولس کا پتہ لگاسکتا ہے۔ اس کے علاوہ ، دونوں نئی ​​تحقیقوں میں خالص گراؤنڈ گلاس دھندلاپن (جی جی او) کو چھوڑ کر صرف پردیی پھیپھڑوں کے ٹیومر cm2 سینٹی میٹر شامل تھے۔
آخر میں ، گروپ میں شامل مریضوں کا تعلق پھیپھڑوں کے کینسر کے 1 مرحلے کے مطابق T2009a سے ہے ، اور پھیپھڑوں کے ٹیومر کی حیاتیاتی مستقل مزاجی بہت زیادہ ہے۔ دونوں مطالعات کا اندراج 2012 تک اندراج کو ختم کرنے کا ہے ، اور تمام مریضوں کی پیروی 5 سال تک ہوگی۔ LCSG821 کے مطالعے کے حوالے سے ، ابتدائی نتائج حاصل کرنے کے لئے ہمیں کلینیکل آزمائشی اندراج کے اختتام سے مزید پانچ سال ، یا اس سے بھی دس سال انتظار کرنا پڑ سکتا ہے۔
پسماندہ امیجنگ تکنیکوں تک محدود اور ابتدائی پھیپھڑوں کے کینسر کی حیاتیاتی خصوصیات کی ناکافی سمجھ، LCSG821 کے مطالعہ نے بالآخر یہ نتیجہ اخذ کیا کہ مقامی طور پر پھیپھڑوں کی ریسیکشن لوبیکٹومی سے کمتر ہے۔ لابیکٹومی اب بھی ابتدائی غیر چھوٹے سیل پھیپھڑوں کے کینسر کے علاج کی سرجری کے لیے معیاری طریقہ کار ہے۔ لوکلائزڈ نیومونیکٹومی صرف سمجھوتہ شدہ سرجری تک محدود ہے اور پھیپھڑوں کی ناکافی افعال والے بزرگ مریضوں پر لاگو ہوتا ہے۔ دو نئے مطالعے ہمیں نئی ​​توقعات دیتے ہیں۔ ابتدائی کی مثال چھاتی کے کینسر سرجری کے دائرہ کار کو کم کرنے سے ہم مستقبل قریب میں پھیپھڑوں کے کینسر کے علاج کے طریقوں میں تبدیلی کے منتظر ہیں۔
مقامی طور پر ریسیکشن کو مناسب طور پر ٹیومر کا علاج کرنے کے ل. ، واضح طور پر لازمی اور انٹرا ٹریپیوٹوٹ تشخیص کلید ہے۔ منجمد حصے کے تجزیے کی درستگی کا تعین کرنے کے لئے کہ آیا سرجری کے دوران چھوٹے پھیپھڑوں کے کینسر میں گھسنے والے اجزاء موجود ہیں اور اسے مزید بہتر کرنے کی ضرورت ہے۔ منجمد حصے کی پیش گوئی شدہ قیمت 93-100٪ تک ہوتی ہے ، لیکن تمام مضامین واضح طور پر منجمد حصے کے تجزیہ کی درستگی کی اطلاع نہیں دیتے ہیں۔
منجمد حصوں سے ٹیومر مارجن کی تشخیص میں ایک مسئلہ ہوسکتا ہے ، خاص طور پر جب دونوں اطراف میں خودکار اسٹیپل کا استعمال کیا گیا ہو۔ گٹر کو کھرچنا یا کللا کرنے کی کوشش کی گئی ہے ، اور اس کے بعد سائٹولوجیکل تجزیہ کیا گیا ہے۔ سبلوبار ریسکشن انجام دیتے وقت ، انٹرلوبلر ، ہلر ، یا دیگر مشکوک لمف نوڈس کا منجمد سیکشن تجزیہ اسٹیجنگ کا اندازہ کرنے میں مددگار ثابت ہوتا ہے۔ جب مثبت لمف نوڈس مل جاتے ہیں ، جب تک کہ مریض کے پاس قلبی فعل کی پابندیاں نہ ہوں ، تو لابیکٹومی کی سفارش کی جاتی ہے۔
کلینیکل ریسرچ کنٹرولز کے ڈیزائن کا مقصد اکثر ان جگہوں پر ہوتا ہے جہاں مثبت اور منفی نظریات سب سے زیادہ ٹکرا جاتے ہیں۔ مذکورہ بالا کلینیکل ٹرائلز کے ڈیزائن سے ، ہم سبلوبار ریسکشن کے اہم متنازعہ فوکس اور اہم نکات کو دیکھ سکتے ہیں۔
2 سینٹی میٹر سے کم قطر والے اڈینوکارسینوما کے لئے ، جی جی او کا بنیادی جزو JCOG 0804 ہے ، اور ٹھوس جزو 25٪ سے کم ہے ، جو 0.5 سینٹی میٹر سے کم کے سب سے بڑے دراندازی والے جزو کے ساتھ ایم آئی اے کے برابر ہے۔ ٹھوس جزو 25-100٪ ہے ، جو 0.5 سینٹی میٹر سے زیادہ دراندازی والے جزو کے ساتھ جارحانہ اڈینوکارسینووما میں ایل پی اے کے برابر ہے۔ CALGB 140503 ٹھوس اور جی جی او کے تناسب کی وضاحت نہیں کرتا ہے ، اور اندراج شدہ آبادی بنیادی طور پر ناگوار ایڈنوکارسینووما ہے۔
لہذا، JCOG 0804 گروپ میں بہتر حیاتیاتی رویے کے ساتھ AAH اور AIS پھیپھڑوں کے کینسر کے لیے، موجودہ مرکزی دھارے کے خیالات کو مشاہدے یا سبلوبار ریسیکشن کے لیے قبول کیا جا سکتا ہے، اور MIA-LPA-ID سرجری کے طریقوں کے انتخاب کے لیے کوئی نیا ثبوت نہیں ہے۔ 2 سینٹی میٹر سے زیادہ اس وقت، مقامی ریسیکشن کے لیے طبی اشارے کو بڑھانا فوری نہیں ہے، لیکن پھیپھڑوں کی خراب کارکردگی والے بزرگ مریضوں میں سمجھوتہ شدہ سرجری ممکن ہے۔ اس وقت، وانگ جون اور دیگر چین بوڑھے پھیپھڑوں کے کینسر کی آبادی میں سبلوبار ریسیکشن بمقابلہ لوبیکٹومی پر طبی تحقیق بھی کر رہے ہیں۔

ساخت ، پیکر: ذیلی لوبار ریسیکشن کلینیکل اسٹڈی نے اندراج شدہ آبادی اور پھیپھڑوں کے اڈینو کارسینوموما کی نئی درجہ بندی کی
2. لیمفاڈینیکٹومی کی حد کو ذاتی بنانا: امریکی کالج آف آنکولوجی اور سرجری نے دس سالوں تک لیمفاڈینیکٹومی کی حد کا ایک کثیر مرکز تصادفی کنٹرول مطالعہ۔
ACOSOG-Z0030 نے نتائج کا اعلان کیا۔ مطالعاتی ڈیزائن کی خصوصیت کی وجہ سے ، جیسا کہ ہم نے توقع کی تھی ، یہ ایک منفی نتیجہ کا مطالعہ ہے: منظم نمونے لینے والے گروپ اور منظم بازی والے گروپ کے مابین مجموعی طور پر بقاء میں کوئی فرق نہیں ہے ، اور میڈیاسٹینم 4٪ لمف نوڈ مرحلے کے نمونے لئے گیا تھا جیسا کہ آپریشن کے دوران N0 اور بازی کے بعد N2 (جس کا مطلب ہے کہ 4٪ مریضوں کو جنہوں نے غیر لمف نوڈ سیمپلنگ حاصل کی تھی وہ نامکمل طور پر ہٹا دی گئیں ، اور مریضوں کا یہ حصہ بعد میں کیموتیریپی کے فوائد سے محروم ہوسکتا ہے۔
اس مطالعے کے نتائج کو کلینیکل پریکٹس میں لاگو کرنے سے پہلے ، مطالعے کے ڈیزائن میں "ابتدائی معاملات کی اعلی پسندی" اور "روایتی لمفاڈینیکٹومی دائرہ کار کے تصور میں تبدیلی" کے دو عوامل پر توجہ دینا ضروری ہے: 1. اندراج شدہ مقدمات: پیتھولوجیکل N0 اور نان ہلر N1 ، T1 یا T2 کے ساتھ غیر چھوٹے سیل پھیپھڑوں کا کینسر؛ 2. عین مطابق پیتھولوجیکل اسٹیجنگ کا طریقہ کار: میڈیاسٹینوسکوپی ، تھوراسکوپی یا چھاتی کے ذریعہ انٹراٹوراسک لمف نوڈس۔ s. نمونے لینے اور ان سے جڑنے کا تصور: انٹراوپریٹو فریزنگ بایڈپسی کے بعد ، پیتھالوجی کو تصادفی طور پر گروپوں میں تقسیم کیا گیا تھا۔
دائیں طرف کے پھیپھڑوں کے کینسر کے نمونے 2R ، 4R ، 7 اور 10R گروپ لمف نوڈس ، اور بائیں جانب کے نمونے 5 ، 6 ، 7 ، 10 L گروپ لمف نوڈس ، اور کسی بھی مشتبہ لمف نوڈس کو ہٹا دیتے ہیں۔ نمونے لینے والے گروپ کو تفویض کردہ مریض مزید لیمف نوڈ ریسیکشن حاصل نہیں کرتے ہیں ، جو تصرف گروپ کے مریضوں کو تصادفی بنا کر مزید منظم طریقے سے جسمانی نشانات کے دائرے میں لمف نوڈس اور آس پاس کے فیٹی ٹشو کو ہٹا دیتے ہیں ، دائیں طرف: دائیں اوپری لوب کا برونکس ، نامیاتی دمنی ، واحد پچھلا خون کی شریان (2A) اور ریٹروٹریچیل (4 پی) لمف نوڈس کے قریب رگ ، اعلی وینا کاوا اور ٹریچیا (3R اور 3R)؛ بائیں طرف: تمام لیمف نوڈ ٹشوز (5 اور 6) فرینک اعصاب اور وگس اعصاب کے مابین بائیں مرکزی برونکس تک پھیل جاتے ہیں ، جس میں مرکزی پلمونری دمنی کی کھڑکی کے درمیان لمف نوڈ ٹشو کی ضرورت نہیں ہوتی ہے اور لارینجل ریگریگیشن اعصاب کی حفاظت ہوتی ہے۔
اس سے قطع نظر کہ یہ بائیں یا دائیں ہے ، بائیں اور دائیں اہم برونکس (7) کے درمیان تمام ضمنی لمف لمف نوڈ ٹشوز ، اور پھیپھڑوں کے نچلے حصے کے سارے لمف نوڈ ٹشوز اور اننپرتالی (8 ، 9) سے ملحقہ صاف ہونا چاہئے۔ . پیریکارڈیم کے بعد اور اننپرتالی کی سطح پر ، کوئی لمف نوڈ ٹشو ہر گز نہیں ہونا چاہئے ، اور پھیپھڑوں کے ریسیکشن کے دوران تمام پھیپھڑوں کے لاب اور انٹلوبلولر لمف نوڈس (11 اور 12) کو ہٹا دینا چاہئے۔
اس نتیجے کو کلینیکل پریکٹس میں لاگو کرنے سے پہلے ، ہمیں مطالعے کے ڈیزائن میں "ابتدائی مریضوں کے انتخاب" اور "ایل این ریسیکشن اسکوپ کے تصور میں تبدیلی" کے دو پہلوؤں پر توجہ دینی ہوگی: included شامل مریضوں میں N0 تھے جو پیتھولوجیکل اسٹیج اور N1 کے ساتھ تھے۔ بغیر ہلم ، ٹی 1 یا ٹی 2 اسٹیج نان چھوٹے سیل پھیپھڑوں کا کینسر (این ایس سی ایل سی) کے ساتھ۔ med میڈیسنٹوسکوپی ، تھوراسکوپی یا چھاتی کے بایڈپسی انٹراٹوراسک ایل این کے ذریعہ عین مطابق پیتھولوجیکل اسٹیجنگ۔ oz متعدی مریضوں کو منجمد بایپسی کلیننگ گروپ کے پیتھولوجیکل اسٹیجنگ کے بعد نمونہ گروپ اور سیسٹیمیٹک میں تصادفی طور پر تقسیم کیا گیا تھا۔
وو یٹ ال کے ذریعہ کسی ایک سنٹر کے بے ترتیب کنٹرول شدہ مطالعے سے موازنہ کرنے کے بعد۔ 2002 میں ، حتمی نتیجہ بہت محتاط تھا: اگر سرجری کے دوران سیسٹیمیٹک ہلر اور میڈیاسٹینل ایل این کے نمونے لینے کے منجمد نتائج منفی تھے تو ، مزید نظامی ایل این کا اختصار مریضوں کو زندہ رہنے اور فائدہ اٹھانے کے ل. نہیں لاسکتا تھا۔ ابتدائی مرحلے میں پھیپھڑوں کے کینسر اور عین مطابق پیتھولوجیکل اسٹیج N2 کی تشخیص مریضوں پر یہ نتیجہ صرف امیجنگ کے ذریعے نہیں ہوتا ہے۔ طبی اعزاز پوزیٹرون اخراج ٹوموگرافی (پی ای ٹی) پر مبنی ہے - جراحی کے دوران استعمال نہیں کیا گیا تو وہ جراحی کے مرحلے کے مترادف نہیں ہے ، اس تحقیق میں سرجیکل اسٹیج کو وو اور دیگر تجاویز کے مطابق انجام دینا لازمی ہے ، درستگی کو بہتر بنانے کے لئے باقاعدہ ایل این صفائی استعمال کریں۔ اسٹیجنگ اور بقا کو بہتر بنانے کے.
اس مطالعے کا اختتام یوروپی اور امریکی ممالک میں پری آپریٹو درست اسٹیجنگ طریقوں کی مقبولیت پر مبنی ہے ، اور اس سے پہلے کے آپریٹو اور انٹرا آپریٹو (N) اسٹیج کو اہمیت دینے کے امریکی تصور کی عکاسی کرتا ہے۔ اس حقیقت کو مد نظر رکھتے ہوئے کہ چین میں موجودہ جدید ترین درست مراحل اب بھی ناکافی ہیں ، اسی طرح روایتی نمونے لینے سے اختلافات اور اس مطالعے میں ایل این ریسیکشن کے منظم تصور سے ، یہ نتیجہ فی الحال چین میں اس مرحلے پر ترقی کے ل suitable موزوں نہیں ہے۔ .
منتخب نوڈل ریزیشن کا مطلب انفرادی نوعیت کے لمف نوڈ کا انحصار ہوتا ہے جو ٹیومر کے مقام ، امیجنگ / پیتھولوجیکل توضیحات اور پھیپھڑوں کے کینسر کے ابتدائی منجمد منجمد فراہمی کی بنیاد پر ہوتا ہے۔
حالیہ برسوں میں امیجنگ تشخیص ٹکنالوجی کی ترقی کے ساتھ ، زیادہ سے زیادہ امیجنگ کے نتائج سے پتہ چلا ہے کہ گراؤنڈ گلاس اوپریسی (جی جی او) بنیادی جزو ہے ، اور پیتھولوجیکل مورفولوجی بنیادی طور پر اس کی پیروی کرنے والی جیسی نشوونما ہے۔ . کیا ان مخصوص اقسام کی بقا اور مقامی تکرار کو متاثر کیے بغیر صرف منتخب لیمفاڈینکٹومی ہی گزر سکتی ہے؟ جاپان کی تحقیق سے پتہ چلتا ہے کہ ابتدائی مرحلے میں پھیپھڑوں کے کینسر کے مریضوں کی 10 سالہ بقا کی شرح اسکریننگ سے پائی گئی ہے جو 85 فیصد سے تجاوز کر گئی ہے۔
ٹیومر اکثر چھوٹے ہوتے ہیں ، اور بہت سے مریضوں میں ٹیومر قطر 1-2 سینٹی میٹر یا حتی کہ پالا ہوا گلاس ہوتا ہے۔ جیسا کہ اوپر سے دیکھا جاسکتا ہے ، اس طرح کی زیادہ تر امیجنگ جی جی جی پھیپھڑوں کے کینسر اور پیتھولوجی اے اے ایچ - آئس-ایم آئی اے - ایل پی اے اوورلیپ ، لمف نوڈس اور ایکسٹراپلمونری میتصتصاس کی شرح کم ہے ، اور کینسر کے خلیات بھی نسبتا مستحکم حالت میں ہیں۔ مزید برآں ، بہت سارے بوڑھے مریض ہیں ، عمومی صحت خراب ہے ، اور دائمی بیماریوں کے ساتھ ، انتخابی لمف نوڈ سے متعلق فوقیت زیادہ فائدہ مند ہوسکتی ہے۔
بعض مریضوں میں، غیر چھوٹے خلیے کے پھیپھڑوں کے کینسر کے مریضوں میں انٹراتھوراسک لمف نوڈس کے اخراج کو کم کرنے کے لیے، یہ ضروری ہے کہ ایک ایسا طریقہ ہو جو لمف نوڈ میٹاسٹیسیس کی موجودگی کی مؤثر انداز میں پیش گوئی کر سکے۔ ہمیں پھیپھڑوں کے کینسر لمف نوڈ میٹاسٹیسیس کے پیتھولوجیکل اناٹومی کا خلاصہ کرنے کی ضرورت ہے، میں لمف نوڈ میٹاسٹیسیس کا امکان GGO-adenocarcinoma، اور منتخب لمف نوڈ ریسیکشن کا اطلاق کرتے وقت میٹاسٹیٹک لمف نوڈ کی باقیات کی موجودگی کو بھی کم کرتا ہے۔
صرف یہ بتانے کیلئے ٹیومر کی مقدار غائب ہے کہ آیا اڈینو کارسینوما میٹاساسائز ہوگیا ہے۔ نظریاتی بنیاد پر لمف نوڈ میتصتصاس کی وجہ سے سیسٹیمیٹک لمف نوڈ ڈسیکشن 20 cmCM سے کم پھیپھڑوں کے اڈینوکارسینووما کے 2٪ اور 5٪ سے کم 1٪ پر مبنی ہے۔
پھیپھڑوں کے لاب کے لمف نوڈ میتصتصاس قانون کے مطابق جہاں پرائمری ٹیومر واقع ہے ، اس کے مطابق لوب کے مخصوص نوڈل کی کھوج سرجری کا دائرہ کم کرسکتی ہے۔ اگرچہ اس خاص آپریشن پر ابھی تک اتفاق رائے نہیں ہے ، لیکن یہ مکمل طور پر "ایک سائز میں سب فٹ بیٹھتا ہے" لمف نوڈس ہے۔ صفائی کے مقابلے میں صفائی کے کچھ فوائد ہوسکتے ہیں۔ اس کے علاوہ ، ایک ماقبل تجزیہ سے پتہ چلتا ہے کہ ٹی 1 اور ٹی 2 پھیپھڑوں کے کینسر میں ، اڈینو کارسینوما اسکویومس سیل کارسنوما کے مقابلے میں میڈیاسٹینل لمف نوڈ میٹاسٹیسیس کا زیادہ خطرہ ہے۔
پردیی اسکوائومس سیل کارسنوما کے لئے جو 2 سینٹی میٹر سے کم ہے اور اس میں ویسریل فوورا شامل نہیں ہے ، لمف نوڈ میتصتصاس کا امکان کم ہے۔ آسامورا اور دیگر مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ اسکیموسس سیل کارسنوما کے مریضوں میں cm 2 سینٹی میٹر کے قطر کے ساتھ یا انٹراopeریپریٹو ہیلر لمف نوڈ منجمد حصے کے مریضوں میں بغیر میتصتصاس کے لیمف نوڈ سے متعلق تضاد سے بچا جاسکتا ہے۔
AIS ، MIA اور LPA جیسے اچھی طرح سے امڈنوکارکینووما ذیلی اقسام کا امتزاج کرنے سے میتصتصاس کی بہتر پیش گوئی کی جاسکتی ہے۔ کونڈو ات رحم by اللہ علیہ کی ریسرچ۔ دکھایا گیا ہے کہ پردیی ایڈنوکارسینوما a1CM اور نوگوچی چھوٹے پھیپھڑوں کے کینسر پیتھولوجیکل قسم A / B کی قسم کے ساتھ (AAH-AIS-MIA-LPA کے برابر) ہے ، اس کی تفریق اچھی ہے اور تشخیص اچھا ہے۔ کلینیکل اسٹیج Ia والے مریض پچر ریسیکشن اور لوبیکٹومی سے متعلق مخصوص لمف نوڈ ریسیکشن پر غور کرسکتے ہیں۔ جب تک کہ سرجری کے دوران منجمد حاشیہ اور لوبوں سے متعلق مخصوص لمف نوڈ منفی ہوں ، لمف نوڈ کی وسیع رینج سے گریز کیا جاسکتا ہے۔
مٹسوگما اور دیگر مطالعات سے معلوم ہوا ہے کہ امیجنگ جی جی جی>> 50 and اور پیتھولوجیکل طور پر پیارے جیسی نمو کے ساتھ ایک ٹیومر ہے ، اور لمف نوڈ میتصتصاس یا لیمفاٹک برتن حملے کا امکان انتہائی کم ہے۔ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ یہ مریض سرجری کے دائرہ کار کو محدود کرنے کے لئے موزوں ہیں۔
ابتدائی این ایس سی ایل سی کے ل New نئے لمف نوڈ کی بازیوں کی تجویز کی گئی ہے ، جس میں یورپین تھوراسک سرجری ایسوسی ایشن (ای ایس ٹی ایس) کی طرف سے تجویز کردہ مخصوص پھیپھڑوں کے لابوں کی بازیوں اور ACOSOG کے ذریعہ تجویز کردہ لمف نوڈ سسٹم کے نمونے لینے کی تجویز کی گئی ہے۔
چونکہ پھیپھڑوں کے کینسر کی اسکریننگ پروگراموں کا تناسب بڑھتا ہی جارہا ہے ، لہذا IASLC / ATS / ERS کے ذریعہ تیار کردہ اڈینو کارسینوموم درجہ بندی بھی ہمارے لئے بہت سی نئی الہامات لاتی ہے۔ جیسا کہ وان شل ایٹ ال اطلاع دی گئی ، سبلوبر ریسیکشن اور لمف نوڈ کے نمونے لینے کے بعد ، AIS اور MIA 5 سال تک بیماری سے پاک ہیں بقا کی مدت 100٪ تک پہنچ سکتی ہے۔ لہذا ، سبلوبر یا لابیکٹومی اور سلیکٹیو لمف نوڈ کے نمونے لینے والے مریضوں کا انتخاب کس طرح کرنا اہم ہے۔
عام طور پر، پھیپھڑوں کے کینسر میں لمف نوڈ ڈسیکشن کے دائرہ کار کو کم کرنے کی ضرورت اتنی ضروری نہیں ہے جتنی چھاتی کے کینسر اور مہلک melanoma کیکیونکہ بعد کے دو کاموں کا براہ راست اثر فنکشن اور معیار زندگی پر پڑتا ہے۔ اگرچہ آج تک اس بات کا کوئی ثبوت نہیں ہے کہ وسیع پیمانے پر لمف نوڈ ڈسکشن سے پیچیدگیاں بڑھ جاتی ہیں اور پھیپھڑوں کے کینسر کی سرجری کے بعد مریضوں کی زندگی کے معیار پر خاصا اثر پڑتا ہے، لیکن
اس کا مطلب یہ نہیں ہے کہ سلیکٹیو لیمف نوڈ ڈس اییک کرنے کی ضرورت نہیں ہے۔ چھوٹے پھیپھڑوں کے کینسر کا جراحی دائرہ کار ابھی بھی ہمیں مزید دریافت کرنے کی ضرورت ہے ، علاج کے اثر اور زندگی کے معیار کو بہتر بنانے کے لئے "ریسیکشن" اور "ریزرویشن" کے درمیان بہترین توازن تلاش کرنے کے لئے۔
3. خلاصہ
قطر میں 2 سینٹی میٹر سے کم سے کم پھیپھڑوں کے کینسر کے ل lung ، کوڈامہ ایٹ ال کی پھیپھڑوں کے کینسر کے لئے ممکنہ انفرادی نوعیت کی جراحی کی درجہ بندی کے علاج کی حکمت عملی ہمارے حوالہ اور غور کے قابل ہے۔ اس مطالعے میں HRCT SPNs شامل ہیں جس کا قطر 2CM سے بھی کم ہے۔ امیجنگ میں کوئی ہلر میڈیئسٹینل لمف نوڈ میتصتصاس نہیں ہے۔ سرجیکل ریسیکشن کی حد میں اضافہ کرنے اور ٹھوس جزو کو آہستہ آہستہ بڑھانے کی حکمت عملی۔
1 سینٹی میٹر اور خالص جی جی او سے کم گھاووں کے لئے مشاہدہ اور فالو اپ کیا گیا۔ اگر مشاہدے کے دوران ٹیومر میں توسیع یا کثافت میں اضافہ ہوا تو ، سبلوبار ریسیکشن یا لابیکٹومی انجام دیا گیا۔ اگر ریسیکشن مارجن مثبت تھا یا لمف نوڈ منجمد مثبت تھا ، تو پھر لوبیکٹومی پلس سیسٹیمیٹک لمف نوڈ ڈسیکشن کیا گیا تھا۔
11-15 ملی میٹر کے جزوی ٹھوس جی جی جی کے لئے ، پھیپھڑوں کے طبقہ کی ریسیکشن اور لمف نوڈ سیمپلنگ کی جاتی ہے۔ اگر مماثلت مارجن مثبت ہے یا لمف نوڈ منجمد مثبت ہے ، تو پھر لابیکٹومی اور سیسٹیمیٹک لمف نوڈ کے وسط بدلا جاتا ہے۔
11-15 ملی میٹر ٹھوس گھاووں یا 16-20 ملی میٹر جزوی ٹھوس جی جی او کے ل lung ، پھیپھڑوں کے طبقہ کی ریسیکشن اور لمف نوڈ کا اختصار کیا جاتا ہے۔ اگر ریسیکشن مارجن مثبت ہے یا لمف نوڈ منجمد مثبت ہے تو ، پھر پھیپھڑوں کی ریسیکشن اور سیسٹیمیٹک لمف نوڈ ڈسیکشن بدلا جاتا ہے۔
16-20 ملی میٹر ٹھوس گھاووں کے ل l ، لوبیکٹومی پلس سیسٹیمیٹک لمف نوڈ کا اختصار کیا جاتا ہے۔ اس حکمت عملی میں ، پابند تشخیص کے ڈی ایف ایس اور او ایس اب بھی لاکٹیکٹومی سے نمایاں طور پر اعلی ہیں ، یہ تجویز کرتا ہے کہ جی جی او پھیپھڑوں کے اڈینو کارسینوما کی اہم تشخیصی عنصر ابھی بھی خود ہی ٹیومر کی حیاتیاتی خصوصیات ہیں ، اس طرح انفرادی نوعیت سے ریسیکشن کی حکمت عملی کی سفارش کرتے ہیں۔
چوتھا ، نقطہ نظر کی سفارش کی
امیجنگ 100 ملی میٹر سے کم 10 pure خالص جی جی او گھاووں کے قریب ہے ، فوری جراحی سے ہٹانے کی بجائے ، AIS یا MIA کے لئے سی ٹی فالو اپ پر غور کریں۔
ابتدائی پھیپھڑوں کے کینسر کے لابیکٹومی معیاری جراحی کا طریقہ کار ہے۔ AIS-MIA-LPA سبلوبار ریسکشن پر غور کرسکتا ہے ، لیکن ہم اب بھی ممکنہ کلینیکل ریسرچ کے ذریعہ فراہم کردہ پوسٹ اوپریٹویٹ ریریرنس ریٹ کی منتظر ہیں۔
فی الحال ، درست انٹراآپریٹو اسٹیجنگ کو پھیپھڑوں کے لاب کی خصوصیت کی بنیاد پر کم از کم لمف نوڈ کے وسوسے کی ضرورت ہوتی ہے۔ جی جی او کے ایک خاص ذیلی گروپ [cT1-2N0 یا نان ہلر این 1] میں ، سیسٹیمیٹک لمف نوڈ سیمپلنگ سیسٹیمیٹک لمف نوڈ کے جداکار کے مقابلے میں زیادہ مناسب ہے۔
اے آئی ایس اور ایم آئی اے کے ل ly ، لمف نوڈ کے نمونے لینے اور اس سے جڑنے کی ضرورت نہیں ہوسکتی ہے ، لیکن اس بات کی تصدیق کرنے کے لئے ابھی بھی بے ترتیب کنٹرول شدہ مطالعات کی کمی ہے ، جو عمر رسیدہ ، پھیپھڑوں کے فنکشن کی دہلیز ، اور متعدد بیماریوں کے مریضوں پر منتخب طور پر لاگو ہوسکتا ہے۔
پلمونری نوڈولر دراندازی کے اجزاء کی انٹراوپریٹو منجمد تشخیص کی درستگی اور سبلوبار ریسیکشن کے بعد مارجن کی حالت کی مزید توثیق کرنے کی ضرورت ہے ، اور انٹراوپریٹو منجمد امتحان کے عمل کو مزید معیاری بنانے کی ضرورت ہے تاکہ انٹراپریٹو فیصلہ سازی کی رہنمائی کی جاسکے۔
فی الحال ، نئی درجہ بندی کی جراحی سفارشات میں ، کچھ پھیپھڑوں کے کینسر کے مریضوں کے لئے ، سبلوبار ریسیکشن اور سلیکٹیو لیمف نوڈ ریسیکشن کی حیثیت ابھی پوری طرح سے قائم نہیں ہو سکی ہے ، بس ہم ایک رجحان دیکھیں۔ علاج کے کسی بھی قسم کے تصور کی تجدید نسبتا long طویل عمل سے گزرے گی۔
اس کے لئے پی ای ٹی / میڈیسنٹوسکوپی / ای بی یو ایس ، پھیپھڑوں کے کینسر ، علاقائی لمف نوڈس اور ریسجیکشن مارجن کی بنیادی توجہ کا انٹراٹرایٹو منجمد تشخیص جیسے پیشہ ورانہ درست مراحل کے مقبول ہونے کی ضرورت ہے۔ آپریشن کے دوران انفرادی فیصلہ سازی کی بہتر رہنمائی کرنا۔ پھیپھڑوں کے اڈینو کارسینوموما کی نئی درجہ بندی میں پھیپھڑوں کے کینسر کے منفی ریسیکشن کے منفی سرپل اوپر والے عمل کا مشاہدہ ہوا ہے جس میں تجربے سے لے کر انفرادیت کے ثبوت پر مبنی ہے۔