Cost of liver cancer surgery In India

Leikkaus on yksi erittäin hyvistä hoitovaihtoehdoista varhaisen vaiheen maksasyövän hoidossa. On olemassa erilaisia ​​maksasyövän leikkaustyyppejä, jotka suoritetaan, ja niistä päättää maksasyöpäkirurgi. Suoritettavan leikkauksen tyyppi riippuu taudin vaiheesta, taudin leviämisestä muihin osiin ja potilaan terveydentilasta. Yhdessä kasvaimen kanssa kirurgi poistaa myös osan kasvainsoluja ympäröivistä kudoksista. Se on todennäköisesti menestynein sairauteen kohdistettu hoito, erityisesti potilaille, joilla on hyvä maksan toiminta ja kasvaimia, jotka voidaan turvallisesti poistaa rajoitetusta maksan osasta. Leikkaus ei välttämättä ole vaihtoehto, jos kasvain vie liikaa maksaa, maksa on liian vaurioitunut, kasvain on levinnyt maksan ulkopuolelle tai potilaalla on muita vakavia sairauksia. Kirurginen onkologi on lääkäri, joka on erikoistunut syövän hoitoon leikkauksella. Maksa-sappikirurgilla on myös erikoiskoulutus maksan ja haiman leikkaukseen. Joskus maksansiirtokirurgit ovat mukana näissä toimenpiteissä. Ennen leikkausta keskustele terveydenhuollon tiimisi kanssa tietyn leikkauksen mahdollisista sivuvaikutuksista.

Potilaat, jotka ovat oikeutettuja maksasyöpäleikkaukseen

Asiantuntijamme harkitsee leikkausta vain, jos syöpä on jossakin maksasi alueella eikä ole levinnyt mihinkään muuhun kehon osaan. Tämä tarkoittaa yleensä vaihetta 0 tai vaihetta A BCLC-vaihejärjestelmästä. Leikkaus ei parantaisi syöpää, jos se on jo levinnyt. Valitettavasti leikkaus ei ole mahdollista monille ihmisille, joilla on primaarinen maksasyövä.

Sinulla on sarja verikokeita selvittääksesi, kuinka hyvin maksasi toimii, ennen kuin lääkäri päättää, onko leikkaus vaihtoehto sinulle. Koska maksa on elintärkeä elin, heidän on tiedettävä, että leikkauksen jälkeen jäljellä oleva maksan osa toimii tarpeeksi hyvin pitääkseen sinut terveenä.

Maksasyövän leikkauksen tyypit

Osittainen hepatektomia

Osittainen hepatektomia on leikkaus, jossa poistetaan osa maksasta. Vain hyvä maksan toimintakykyiset ihmiset, jotka ovat riittävän terveitä leikkausta varten ja joilla on yksikin kasvain, joka ei ole kasvanut verisuoniksi, voivat tehdä tämän leikkauksen.

Kuvantamistestit, kuten CT tai MRI angiografialla, tehdään ensin sen selvittämiseksi, voidaanko syöpä poistaa kokonaan. Joskus kuitenkin leikkauksen aikana syöpä todetaan liian suureksi tai levinnyt liian pitkälle poistettavaksi, eikä suunniteltua leikkausta voida tehdä.

Useimmilla maksasyöpäpotilailla Yhdysvalloissa on myös kirroosi. Henkilöllä, jolla on vaikea kirroosi, pienenkin maksakudoksen poistaminen syövän reunoista ei välttämättä jätä tarpeeksi maksaa tärkeiden toimintojen suorittamiseen.

Kirroosia sairastavat ihmiset ovat tyypillisesti kelvollisia leikkaukseen, jos on vain yksi kasvain (joka ei ole kasvanut verisuoniksi) ja heillä on edelleen kohtuullinen määrä (vähintään 30 %) maksan toimintaa jäljellä kasvaimen poistamisen jälkeen. Lääkärit arvioivat tämän toiminnon usein antamalla Child-Pugh-pisteen, joka on kirroosin mitta, joka perustuu tiettyihin laboratoriotesteihin ja oireisiin.

Child-Pugh-luokan A potilaiden maksan toiminta on todennäköisimmin riittävä leikkaukseen. Luokan B potilaat eivät todennäköisesti pääse leikkaukseen. Leikkaus ei yleensä ole vaihtoehto C-luokan potilaille.

Hepatektomia toimenpide

Kirurginen toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa ja on melko pitkä, vaatien kolmesta neljään tuntia. Nukutettu potilas on kuvapuoli ylöspäin ja molemmat kädet vedetään pois kehosta. Kirurgit käyttävät usein lämpötyynyä ja kääreitä käsivarsien ja jalkojen ympärillä vähentääkseen ruumiinlämpöä leikkauksen aikana. Potilaan vatsa avataan viillolla ylävatsan poikki ja keskiviivan pidennysviillolla xiphoidiin (rusto, joka sijaitsee rintakehän alaosassa keskellä). Osittaisen hepatektomian päävaiheet etenevät sitten seuraavasti:

• Maksan vapauttaminen. Kirurgin ensimmäinen tehtävä on vapauttaa maksa leikkaamalla sitä ympäröivät pitkät kuidut.
• Segmenttien poisto. Kun kirurgi on vapauttanut maksan, segmenttien poisto voi alkaa. Kirurgin on vältettävä tärkeiden verisuonten repeytymistä verenvuodon välttämiseksi. Voidaan käyttää kahta eri tekniikkaa. Ensinnäkin kirurgi tekee pinnallisen palovamman sähkölansetilla maksan pintaan merkitsemään poistettavaksi merkittyjen osien ja muun maksan välisen risteyksen. Hän leikkaa osan irti ja repii sitten kohti maksan parenkyymiä. Se on ero parenkyymin ja verisuonten välillä, minkä ansiosta kirurgi voi tunnistaa suonen olemassaolon. Tässä vaiheessa hän eristää suonen poistamalla ympäröivän sidekudoksen ja puristaa sen sitten. Kirurgi voi sitten leikata suonen vaaratta potilaalle. Toinen tekniikka käsittää poistettavia segmenttejä syöttävien suurten alusten tunnistamisen. Kirurgi toimii ensin suonten tasolla vapauttaakseen ja sitten puristaakseen tarvittavat suonet. Lopuksi kirurgi voi tehdä viillot murehtimatta pienten verisuonten leikkaamisesta.

Hepatektomian riskit ja sivuvaikutukset

Maksan resektio on suuri, vakava leikkaus, jonka saa tehdä vain ammattitaitoinen ja kokenut kirurgi. Koska maksasyöpää sairastavilla ihmisillä on yleensä muitakin maksaongelmia syövän lisäksi, kirurgien on poistettava tarpeeksi maksaa yrittääkseen saada kaikki syöpä, mutta myös jättää tarpeeksi maksan toimintaan.

• Verenvuoto: Maksan läpi kulkee paljon verta, ja leikkauksen jälkeinen verenvuoto on suuri huolenaihe. Lisäksi maksa tuottaa normaalisti aineita, jotka auttavat veren hyytymistä. Maksavauriot (sekä ennen leikkausta että leikkauksen aikana) voivat lisätä mahdollisia verenvuotoongelmia.
• Infektio
• Anestesian aiheuttamat komplikaatiot
• Verihyytymät
• Keuhkokuume
• Uusi maksasyöpä: Koska jäljellä olevalla maksalla on edelleen syöpään johtanut perussairaus, joskus uusi maksasyöpä voi kehittyä myöhemmin.

Maksansiirto

Kun se on saatavilla, maksansiirto voi olla paras vaihtoehto joillekin maksasyöpää sairastaville. Maksansiirto voi olla vaihtoehto niille, joilla on kasvaimia, joita ei voida poistaa leikkauksella joko kasvainten sijainnin vuoksi tai siksi, että maksassa on liian paljon sairautta, jotta potilas ei siedä sen osan poistamista. Yleensä siirtoa käytetään potilaiden hoitoon, joilla on pieniä kasvaimia (joko yksi kasvain halkaisijaltaan alle 1 cm tai 5–2 kasvainta enintään 3 cm), jotka eivät ole kasvaneet lähellä oleviin verisuoniin. Se voi myös harvoin olla vaihtoehto potilaille, joilla on resekoitavissa olevia syöpiä (syöpiä, jotka voidaan poistaa kokonaan). Elinsiirto ei ainoastaan ​​pienennä toisen uuden maksasyövän riskiä huomattavasti, vaan uusi maksa toimii normaalisti.

Organ Procurement and Transplantation Networkin mukaan Yhdysvalloissa tehtiin noin 1,000 2016 maksansiirtoa maksasyöpää sairastaville ihmisille vuonna 8,400, viime vuonna, jolta lukuja on saatavilla. Valitettavasti mahdollisuudet maksansiirtoihin ovat rajalliset. Vain noin XNUMX XNUMX maksaa on saatavilla siirtoa varten vuosittain, ja suurin osa niistä käytetään potilaille, joilla on muita sairauksia kuin maksasyöpää. Tietoisuuden lisääminen elinluovutuksen tärkeydestä on keskeinen kansanterveystavoite, jonka ansiosta tämä hoito voisi olla useamman maksasyövän ja muiden vakavien maksasairauksien potilaiden saatavilla.

Suurin osa siirtoihin käytetyistä maksaasta tulee juuri kuolleilta ihmisiltä. Mutta jotkut potilaat saavat osan maksasta elävältä luovuttajalta (yleensä lähisukulaiselta) siirtoa varten. Maksa voi uudistaa osan menetetyistä toiminnoistaan ​​ajan myötä, jos osa siitä poistetaan. Leikkaukseen liittyy kuitenkin joitakin riskejä luovuttajalle. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain noin 370 elävän luovuttajan maksansiirtoa. Vain pieni osa niistä on tarkoitettu maksasyöpäpotilaille.

Ihmisten, jotka tarvitsevat elinsiirtoa, on odotettava, kunnes maksa on käytettävissä, mikä voi kestää liian kauan joillakin maksasyövän sairastavilla. Monissa tapauksissa henkilö voi saada muita hoitoja, kuten embolisaatiota tai ablaatiota odottaessaan maksansiirtoa. Tai lääkärit voivat ehdottaa leikkausta tai muita hoitoja ensin ja sitten elinsiirtoa, jos syöpä palaa.

Ketkä eivät ole oikeita ehdokkaita maksansiirtoon?

• Vaikea, peruuttamaton lääketieteellinen sairaus, joka rajoittaa lyhyen aikavälin elinikää
• Vaikea keuhkoverenpainetauti (keskimääräinen keuhkovaltimon paine yli 50 mmHg)
• Syöpä, joka on levinnyt maksan ulkopuolelle
• Systeeminen tai hallitsematon infektio
• Vaikuttavien aineiden väärinkäyttö (huumeet ja/tai alkoholi)
• Päihteiden väärinkäytön (huumeet ja/tai alkoholi) riski, jota ei voida hyväksyä
• Aiempi noudattamatta jättäminen tai kyvyttömyys noudattaa tiukkaa lääketieteellistä hoito-ohjelmaa
• Vaikea, hallitsematon psykiatrinen sairaus

Toimenpide maksansiirrolle

Maksansiirto sisältää luovuttajan maksan poistamisen ja valmistelun, sairaan maksan poistamisen ja uuden elimen implantoinnin. Maksassa on useita keskeisiä yhteyksiä, jotka on muodostettava uudelleen, jotta uusi elin vastaanottaa verenkiertoa ja tyhjentää sapen maksasta. Uudelleen kytkettävät rakenteet ovat alempi onttolaskimo, porttilaskimo, maksavaltimo ja sappitie. Tarkka menetelmä näiden rakenteiden yhdistämiseksi vaihtelee luovuttajan ja anatomian tai vastaanottajan anatomisten ongelmien ja joissakin tapauksissa vastaanottajan taudin mukaan.

Maksansiirron saaneelle tapahtumasarja leikkaussalissa on seuraava:

1. Viilto
2. Vatsan arvioiminen poikkeavuuksien varalta, jotka estäisivät maksansiirron (esimerkiksi: diagnosoimaton infektio tai pahanlaatuinen kasvain)
3. Alkuperäisen maksan mobilisointi (maksan kiinnittymien leikkaaminen vatsaonteloon)
4. Tärkeiden rakenteiden eristäminen (alempi onttolaskimo maksan yläpuolella, takana ja alapuolella; porttilaskimo; yhteinen sappitie; maksavaltimo)
5. Edellä mainittujen rakenteiden leikkaus ja alkuperäisen, sairaan maksan poistaminen.
6. Uuden maksan ompelu: Ensinnäkin laskimoverenkierto palautetaan yhdistämällä luovuttajan ja vastaanottajan alemmat onttolaskimot ja porttilaskimot. Seuraavaksi valtimoiden virtaus palautetaan ompelemalla luovuttajan ja vastaanottajan maksavaltimot. Lopuksi sapen poisto saadaan aikaan ompelemalla luovuttajan ja vastaanottajan yhteiset sappitiehyet.
7. Varmista verenvuodon riittävä hallinta
8. Viillon sulkeminen

Kirurgiset komplikaatiot

Kuten minkä tahansa kirurgisen toimenpiteen yhteydessä, leikkaukseen liittyviä komplikaatioita voi esiintyä niiden monien mahdollisten komplikaatioiden lisäksi, joita voi tapahtua jokaiselle sairaalaan joutuneelle potilaalle. Joitakin maksansiirtoon liittyviä ongelmia, joita voi kohdata, ovat:

Äskettäin siirretyn maksan ensisijainen toimintahäiriö tai huono toiminta esiintyy noin 1-5 %:lla uusista siirroista. Jos maksan toiminta ei parane riittävästi tai tarpeeksi nopeasti, potilas voi vaatia kiireellisesti toisen elinsiirron selviytyäkseen.

• Maksavaltimotromboosia eli maksavaltimon (verisuonen, joka tuo happipitoista verta sydämestä maksaan) hyytymistä esiintyy 2–5 %:lla kaikista kuolleista luovuttajien siirroista. Riski kaksinkertaistuu potilailla, joille tehdään elävän luovuttajan siirto. Maksasolut itse eivät tyypillisesti kärsi maksavaltimon verenvirtauksen menettämisestä, koska ne saavat ensisijaisesti ravintoa verellä portaaliveren kautta. Sitä vastoin sappitiet ovat voimakkaasti riippuvaisia ​​maksavaltimon ravinnosta, ja tämän verenkierron menetys voi johtaa sappitiehyiden arpeutumiseen ja infektioon. Jos näin tapahtuu, toinen elinsiirto voi olla tarpeen.
• Portaalilaskimotromboosia tai suuren laskimon hyytymistä, joka tuo verta vatsa-elimistä (suoli, haima ja perna – portaaliverenkiertoon kuuluvat elimet) maksaan, esiintyy harvoin. Tämä komplikaatio voi vaatia toisen maksansiirron tai ei.
• Sappihäiriöt: Yleensä on olemassa kahdenlaisia ​​sappitieongelmia: vuoto tai ahtauma. Sappikomplikaatiot vaikuttavat noin 15 %:iin kaikista kuolleiden luovuttajien siirroista ja jopa 40 %:iin kaikista elävien luovuttajien siirroista.
  • Sappivuoto tarkoittaa, että sappi vuotaa ulos sappitiestä vatsaonteloon. Useimmiten tämä tapahtuu silloin, kun luovuttajan ja vastaanottajan sappitiehyet ommellaan yhteen. Tämä hoidetaan usein asettamalla stentti tai muoviputki liitoksen poikki mahalaukun ja ohutsuolen läpi ja antamalla liitoksen parantua. Elävän luovuttajan tai jaetun maksansiirron tapauksessa sappi voi vuotaa myös maksan leikkausreunasta. Tyypillisesti dreeni asetetaan ja jätetään siirtoleikkauksen aikana leikkausreunaa pitkin mahdollisen sappivuodon poistamiseksi. Niin kauan kuin sappi ei keräänny vatsaan, potilas ei sairastu. Vuodot paranevat usein ajan myötä, mutta saattavat vaatia lisähoitotoimenpiteitä.
  • Sappitiehyen ahtauma tarkoittaa sappitiehyen kaventumista, mikä johtaa sappivirtojen suhteellisen tai täydelliseen tukkeutumiseen ja mahdolliseen infektioon. Useimmiten kapeneminen tapahtuu yhdessä paikassa, jossa luovuttaja- ja vastaanottajakanavat ommellaan yhteen. Tätä kapenemista voidaan usein hoitaa laajentamalla kaventunutta aluetta pallolla ja/tai viemällä stentti ahtauman poikki. Jos nämä menetelmät eivät onnistu, leikkaus tehdään usein uuden yhteyden luomiseksi maksan sappitiehyen ja suolen segmentin välille. Harvoin sapen ahtaumat esiintyvät useissa tai lukemattomissa kohdissa koko sappipuussa. Tämä tapahtuu useimmiten, koska sappipuu oli huonosti säilynyt aikana, jolloin maksa ei ollut luovuttajan tai vastaanottajan verenkierrossa. Sydänkuoleman luovuttajilta hankitut maksat ovat suuremmassa vaarassa kuin aivokuolleilta luovuttajilta saadut maksat. Vaihtoehtoisesti voi esiintyä diffuuseja sappien ahtaumaa, jos sappipuulla on riittämätön verenkierto maksavaltimon poikkeavuuden vuoksi.
• Verenvuoto on minkä tahansa kirurgisen toimenpiteen riski, mutta erityinen riski maksansiirron jälkeen leikkauksen laajan luonteen vuoksi ja koska hyytymistä tarvitaan maksan tuottamia tekijöitä. Useimmat elinsiirtopotilaat vuotavat vähän verta ja voivat saada lisää verensiirtoja leikkauksen jälkeen. Jos verenvuoto on runsasta tai nopeaa, on usein tarpeen palata leikkaussaliin verenvuodon hallintaan. Yleensä noin 10 % elinsiirron saajista tarvitsee toisen leikkauksen verenvuotoa varten.
• Infektio – Infektioita voi esiintyä minkä tahansa leikkauksen aiheuttaman haavan paranemisen aikana. Maksansiirron saajilla on myös riski saada infektiot syvällä vatsan sisällä, varsinkin jos siellä on kerääntynyt verta tai sappi (sappivuodosta). Immunosuppressiiviset lääkkeet ja maksan vajaatoimintahistoria lisäävät maksansiirron saajan riskiä saada infektio transplantaation jälkeen.

immunosuppressio

Ihmiskeho on kehittänyt erittäin hienostuneen sarjan puolustuskeinoja bakteereja, viruksia ja kasvaimia vastaan. Immuunijärjestelmän koneisto on kehittynyt miljoonien vuosien aikana tunnistamaan ja hyökkäämään kaikkeen, mikä on vieras tai ei "itse". Valitettavasti siirretyt elimet kuuluvat vieraiden, ei itseensä, luokkaan. Elinsiirtojen vastaanottajille annetaan useita lääkkeitä vaimentamaan heidän immuunijärjestelmän vasteita, jotta elin voidaan pitää turvassa ja vapaana immunologisista hyökkäyksistä. Jos immuunijärjestelmä ei ole riittävästi heikentynyt, seurauksena on hyljintä – prosessi, jossa immuunijärjestelmä tunnistaa siirretyn elimen, hyökkää siihen ja vahingoittaa sitä.

Alla on lueteltu yleisesti käytetyt lääkkeet hylkimisreaktion estämiseksi estämällä immuunijärjestelmää. Ne toimivat erilaisten mekanismien kautta heikentääkseen immuunijärjestelmän vasteita ärsykkeisiin ja niihin liittyy erilaisia ​​sivuvaikutuksia. Tämän seurauksena näitä lääkkeitä käytetään usein erilaisina yhdistelminä, jotka lisäävät yleistä immunosuppressiivista vaikutusta ja minimoivat sivuvaikutuksia.

• Kortikosteroidit (metyyliprednisoloni annetaan suonensisäisesti; prednisoni annetaan suun kautta): Kortikosteroidit ovat luokka tulehdusta ehkäiseviä aineita, jotka estävät sytokiinien tuotantoa, immuunijärjestelmän solujen tuottamia signaalimolekyylejä ohjaamaan ja tehostamaan immuunivastetta. Siksi kortikosteroidit estävät lymfosyyttien aktivoitumisen, jotka ovat tärkeimpiä immuunivasteen sotilaita siirrettyjä elimiä vastaan. Tämän uskotaan estävän T-solujen (lymfosyyttien osajoukko) aktivaatiota epäspesifisellä tavalla. Kortikosteroidien sivuvaikutukset ovat laaja-alaisia ​​ja sisältävät hyperglykemian, verenpainetaudin, luun tiheyden vähenemisen ja haavojen paranemisen heikkenemisen,
• Kalsineuriinin estäjät (syklosporiini, takrolimuusi): Tämä lääkeluokka estää kalsineuriinin, molekyylin, joka on kriittinen erittäin tärkeälle lymfosyyttien signalointireitille, toiminnan, joka laukaisee useiden sytokiinien tuotannon. Nämä lääkkeet, jotka kehitettiin ensimmäisen kerran noin 20 vuotta sitten, mullistavat elinsiirron. Ne vähensivät oleellisesti hylkimisreaktioita, pidensivät siirrettyjen elinten pitkäikäisyyttä ja aloittivat siten elinsiirtojen ja immunosuppression nykyajan. Valitettavasti näillä lääkkeillä on merkittävä sivuvaikutusprofiili. Vakavin myrkyllisyys, erityisesti pitkäaikaisessa käytössä, on munuaisvaurio. Kalsineuriinin estäjät nostavat myös verenpainetta, glukoosipitoisuutta ja kolesterolia – ja aiheuttavat vapinaa ja päänsärkyä.
• Mykofenolaattimofetiili (Cellcept®, Myfortic®): Tämä lääke muuttuu elimistössä mykofenolihapoksi, joka estää lymfosyyttien kykyä replikoida DNA:ta, joka on jokaiselle solulle välttämätön geneettinen materiaali. Jos lymfosyytit eivät pysty syntetisoimaan DNA:ta, ne eivät pysty jakautumaan uusien solujen tuottamiseksi. Siksi mykofenolaattimofetiili vaimentaa immuunivastetta estämällä lymfosyyttien lisääntymisen. Mykofenolaattimofetiilin ensisijaiset sivuvaikutukset vaikuttavat suoliston toimintaan ja aiheuttavat vatsavaivoja ja/tai ripulia. Se voi myös heikentää luuytimen toimintaa ja siten vähentää veren valkosolujen (infektioita torjuvien solujen), punasolujen (happea kuljettavat solut) ja verihiutaleiden (hyytymisaineet) tasoa.
• mTOR-estäjät (sirolimuusi; everolimuusi): mTOR tarkoittaa nisäkkään kohdetta rapamysiiniä. mTOR kuuluu entsyymien perheeseen, joka tunnetaan nimellä kinaasit, ja se osallistuu solusyklin tarkistuspistesäätelyyn, DNA:n korjaukseen ja solukuolemaan. mTOR:n esto estää T-soluja etenemästä solusyklin eri vaiheiden läpi, mikä johtaa solusyklin pysähtymiseen. Siten lymfosyytit eivät pysty jakautumaan immuunivasteen vahvistamiseksi. MTOR-estäjien sivuvaikutuksia ovat luuytimen lama, huono haavan paraneminen ja kohonneet kolesterolitasot.
• Vasta-aineet, jotka kohdistuvat IL-2-reseptoriin, immuunivastetta vahvistavaan signaalimolekyyliin (basiliksimabi, daklitsumabi): T-solut, akuutin hylkimisen aiheuttajat, ilmentävät kasvavia määriä IL2-reseptoreita, kun niitä stimuloidaan. IL-2-reseptori mahdollistaa immuunivasteen jatkuvan vahvistumisen. Tämän reseptorin estäminen heikentää siten immuunivastetta. Näitä vasta-aineita käytetään useimmiten lyhyen ajanjakson ajan siirron jälkeen lisäämään immunosuppressiota tällä korkeimman hyljintäriskin ajanjaksolla. Välittömiä sivuvaikutuksia ovat kuume, ihottuma, sytokiinien vapautumisoireyhtymä ja anafylaksia. Ne näyttävät lisäävän kanainfektioiden riskiä yhdistettynä muihin immunosuppressiivisiin lääkkeisiin.
• Vasta-aineet, jotka poistavat T-soluja verenkierrosta (Thymoglobulin®, OKT-3®): Nämä aineet ovat molekyylejä, jotka kohdistuvat immuunijärjestelmän eri soluihin, sitovat niitä, inaktivoivat ja poistavat ne. Niitä voidaan käyttää maksansiirron yhteydessä. mutta useammin niitä käytetään vakavan hyljintäreaktion hoitoon tai hylkimisreaktioon, joka ei reagoi vähäisempiin hoitostrategioihin. Näiden lääkkeiden välittömät sivuvaikutukset vaihtelevat kuumeesta ja ihottumasta sytokiinien vapautumisoireyhtymään, joka johtaa keuhkoödeemaan ja hypotensioon. Nämä lääkkeet voivat myös lisätä PTLD:n ja ihosyöpien ilmaantuvuutta (katso alla)
• tutkimuslääkkeet – Kun ymmärryksemme immuunijärjestelmästä paranee, tutkijat ovat löytäneet uusia soluja, molekyylejä ja reittejä, joilla on rooli kehon vasteessa siirrettyihin elimiin. Jokainen löytö tarjoaa uusia mahdollisuuksia uusien kohteiden muodossa lääkekehitykseen. Joitakin näistä lääkkeistä testataan parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa sen määrittämiseksi, ovatko ne turvallisia ja tehokkaita käytettäväksi elinsiirroissa. Tulevien sukupolvien lääkkeet ovat toivottavasti spesifisempiä hyljintäreaktion estämisessä häiritsemättä merkittävästi immuunijärjestelmän muita toimintoja tai aiheuttamatta ei-immunologisia sivuvaikutuksia.

Hylkäys

Hylkimisreaktio on termi, jota käytetään elinten toimintahäiriöihin, jotka johtuvat vastaanottajan immuunijärjestelmän reaktiosta siirrettyä elintä kohtaan. Maksavaurion välittävät tyypillisesti immuunisolut, T-solut tai T-lymfosyytit. Hylkääminen ei tyypillisesti aiheuta oireita; potilaat eivät tunne mitään toisin tai huomaa mitään. Ensimmäinen merkki on yleensä epänormaalisti kohonneet maksan laboratoriotestien tulokset. Kun hylkimistä epäillään, suoritetaan maksabiopsia. Maksabiopsiat on helppo tehdä vuodehoitona erityisellä neulalla, joka viedään ihon läpi. Sitten kudos analysoidaan ja tarkastetaan mikroskoopilla maksavaurion mallin määrittämiseksi ja myös immuunisolujen läsnäolon etsimiseksi.

Akuuttia solujen hyljintäreaktiota esiintyy 25–50 %:lla kaikista maksansiirron saajista ensimmäisen vuoden aikana siirrosta ja suurimman riskin aikana siirrosta seuraavien 10–20 viikon aikana. Kun diagnoosi on tehty, hoito on melko yksinkertaista ja yleensä erittäin tehokasta. Ensimmäinen hoitolinja on suuriannoksinen kortikosteroidihoito. Potilaan immunosuppression ylläpitohoitoa tehostetaan myös myöhemmän hylkimisen estämiseksi. Pieni osa akuuteista hylkimisjaksoista, noin XNUMX-XNUMX %, ei reagoi kortikosteroidihoitoon, ja niitä kutsutaan "steroidiresistentiksi", mikä vaatii lisähoitoa.

Toinen hyljintähoitolinja on vahvat vasta-ainevalmisteet. Maksansiirrossa, toisin kuin muissa elimissä, akuutti solujen hyljintä ei yleensä vaikuta siirteen eloonjäämismahdollisuuksiin. Tämän uskotaan johtuvan siitä, että maksalla on ainutlaatuinen kyky uusiutua loukkaantuessaan ja palauttaa siten maksan täyden toiminnan.

Kroonista hyljintäreaktiota esiintyy enintään 5 %:lla kaikista elinsiirron saajista. Vahvin riskitekijä kroonisen hylkimisreaktion kehittymiselle ovat toistuvat akuutin hylkimisreaktion ja/tai refraktorisen akuutin hylkimisreaktion jaksot. Maksabiopsia osoittaa sappitiehyiden menetystä ja pienten valtimoiden häviämistä. Krooninen hylkimisreaktio on historiallisesti ollut vaikea peruuttaa, ja se on usein edellyttänyt toista maksansiirtoa. Nykyään laajalla immunosuppressiivisten lääkkeiden valikoimallamme krooninen hyljintä on useammin palautuva.

Toistuva sairaus

Jotkut prosessit, jotka johtivat potilaan oman maksan toimintahäiriöön, voivat vahingoittaa uutta maksaa ja lopulta tuhota sen. Ehkä paras esimerkki on hepatiitti B -infektio. 1990-luvun alussa potilailla, joille tehtiin maksansiirto hepatiitti B -infektion vuoksi, viiden vuoden eloonjäämisaste oli alle 50 %. Suurin osa näistä potilaista kärsi uuden maksan erittäin aggressiivisesta uudelleentartunnasta B-hepatiittiviruksella. 1990-luvulla elinsiirtokeskukset kehittivät ja otettiin käyttöön laajalti useita lääkkeitä ja strategioita uuden maksan tartunnan ja vaurioitumisen estämiseksi. Nämä lähestymistavat ovat olleet erittäin onnistuneita, joten toistuva sairaus ei ole enää ongelma. B-hepatiitti, jota pidettiin aikoinaan elinsiirron vasta-aiheena, liittyy nyt erinomaisiin tuloksiin, jotka ovat parempia kuin monet muut maksansiirron indikaatiot.

Tällä hetkellä ensisijainen ongelmamme uusiutuvien sairauksien kanssa keskittyy C-hepatiittiin. Jokaisella potilaalla, joka siirtyy siirtoon hepatiitti C -viruksen ollessa veressä, hänellä on jatkuva C-hepatiitti siirron jälkeen. Ne, jotka ovat poistaneet viruksensa kokonaan ja joilla ei ole mitattavissa olevaa C-hepatiittia veressä, eivät kuitenkaan saa hepatiittia C:tä transplantaation jälkeen.

Toisin kuin hepatiitti B, jossa toistuva maksan vajaatoimintaan johtava sairaus ilmaantuu hyvin nopeasti, toistuva hepatiitti C aiheuttaa tyypillisesti maksan toiminnan asteittaista kulumista. Vain pieni osa hepatiitti C:n saajista, noin 5 %, palaa maksakirroosiin ja loppuvaiheen maksasairauteen kahden vuoden kuluessa siirrosta.

Useimmilla tauti etenee vähitellen siten, että jopa puolet sairastuu kirroosiin noin 10 vuoden kuluttua elinsiirrosta. Interferonivalmisteita yhdessä ribaviriinin kanssa, joita käytetään laajalti ennen siirtoa hepatiitti C -potilailla, voidaan määrätä myös elinsiirron jälkeen. Mahdollisuudet pysyvään parantumiseen ovat jonkin verran pienemmät kuin hoito ennen elinsiirtoa. Lisäksi hoitoon liittyy merkittävä joukko sivuvaikutuksia. Toistuva sairaus on vastuussa siitä, että hepatiitti C:n maksansiirron saajilla on huonommat keskipitkän ja pitkän aikavälin tulokset transplantaation jälkeen verrattuna maksansiirron saajiin, joilla ei ole C-hepatiittia.

Myös monet muut sairaudet voivat uusiutua elinsiirron jälkeen, mutta tyypillisesti sairaus on lievä ja vain hitaasti etenevä. Primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSC) ja primaarinen biliaarinen kirroosi (PBC) toistuvat molemmat noin 10-20 % ajasta ja vain hyvin harvoin johtavat toistuvaan kirroosiin ja loppuvaiheen maksasairauteen. Ehkä suurin tuntematon nykyaikana on elinsiirron jälkeinen rasvamaksatauti, koska se on selvästi yleistyvä ongelma. Rasvamaksasairautta voi esiintyä niillä, joille on siirretty NASH:ta, mutta myös potilailla, joille on siirretty muita käyttöaiheita ja joille kehittyy rasvamaksasairauden riskitekijöitä. Elinsiirron jälkeisen rasvamaksasairauden uusiutumisen esiintymistiheys, kehityskulku ja ennusteet sekä sen kulku ovat aktiivisia tutkimusalueita.

Opportunistiset infektiot ja syöpä

Kuten aiemmin todettiin, immuunijärjestelmän ensisijainen tehtävä on tunnistaa ja hyökätä kaikkeen, mikä on vierasta tai ei-itseä. Pääkohteena ei ollut siirrettyjä elimiä, vaan bakteerit, virukset, sienet ja muut infektioita aiheuttavat mikro-organismit. Immunosuppression ottaminen heikentää siirteen vastaanottajan puolustusta infektioita vastaan

Tämän seurauksena elinsiirtojen saajilla on lisääntynyt riski saada paitsi tavallisia infektioita, jotka voivat vaikuttaa kaikkiin ihmisiin, myös "opportunistisia" infektioita, infektioita, joita esiintyy vain ihmisillä, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt. Muutokset immuunijärjestelmässä altistavat siirrännäisen vastaanottajat erilaisille infektioille, jotka perustuvat elinsiirtoleikkaukseen kuluneeseen aikaan.

Ne voidaan jakaa kolmeen ajanjaksoon: kuukausi yksi, kuukaudet yhdestä kuuteen ja yli kuuden kuukauden. Ensimmäisen kuukauden aikana bakteeri- ja sieniinfektiot ovat yleisimpiä. Virusinfektiot, kuten sytomegalovirus, ja muut epätavalliset infektiot, kuten tuberkuloosi ja pneumocystis carinii, havaitaan kuuden ensimmäisen kuukauden aikana.

Sen lisäksi, että immuunijärjestelmä taistelee infektioita vastaan, se taistelee myös syöpää vastaan. Uskotaan, että terve immuunijärjestelmä havaitsee ja eliminoi epänormaalit syöpäsolut ennen kuin ne lisääntyvät ja kasvavat kasvaimeksi. On hyvin tiedossa, että elinsiirtojen saajilla on lisääntynyt riski sairastua useisiin tietyntyyppisiin syöpiin.

Transplantaattinen lymfoproliferatiivinen häiriö (PTLD)

Post-transplant Lymphoprolipherative Disorder (PTLD) on nimensä mukaisesti epätavallinen syöpätyyppi, jota esiintyy yksinomaan elinsiirron saajilla. Se liittyy melkein aina Epstein-Barr-virukseen (EBV), samaan virukseen, joka aiheuttaa tarttuvaa mononukleoosia tai "suudelutautia".

Suurin osa aikuisista on altistunut EBV:lle, useimmiten lapsuudessa tai teini-iässä. Näille potilaille EBV:hen liittyvä PTLD voi kehittyä transplantaation jälkeen, koska immunosuppressio mahdollistaa viruksen aktivoitumisen uudelleen. Sitä vastoin monet lapset joutuvat maksansiirtoon ilman, että he ovat koskaan altistuneet EBV:lle. Jos potilaat altistuvat EBV:lle transplantaation jälkeen ja ovat siksi immunosuppression vaikutuksen alaisia, he eivät ehkä pysty hallitsemaan infektiota.

PTLD syntyy kummassakin skenaariossa, kun EBV-infektoituneet B-solut (lymfosyyttien alaryhmä) kasvavat ja jakautuvat hallitsemattomasti. Koska se johtuu pohjimmiltaan heikentyneestä immuunijärjestelmästä, ensimmäinen hoitolinja on yksinkertaisesti immunosuppression lopettaminen tai huomattava vähentäminen. Vaikka tämä lähestymistapa toimii usein, se myös uhkaa siirteen hylkimistä, mikä sitten edellyttäisi lisääntynyttä immunosuppressiota. Äskettäin on tullut saataville lääke, joka eliminoi spesifisesti B-solut, EBV:n infektoimat solut.

Nykyään yleinen lähestymistapa on siksi antaa tätä lääkettä, rituksimabia, yhdessä vähemmän jyrkän immunosuppressiolääkkeiden kanssa. Jos tämä lähestymistapa ei hallitse PTLD:tä, käytetään tavanomaisempia kemoterapialääkkeitä, joita tyypillisesti annetaan lymfoomien hoitoon, jotka kehittyvät ei-immunosuppressoituneille potilaille. Suurin osa PTLD-tapauksista voidaan hoitaa onnistuneesti säilyttämällä siirretty elin.

Ei-melanooma-ihosyöpä (NMSC)

Ihosyövät ovat yleisin pahanlaatuinen syöpä elinsiirron jälkeen. Ihosyövän määrä potilailla, joille on tehty elinsiirto, on 27 % 10 vuoden kohdalla, mikä kuvastaa 25-kertaista riskin kasvua normaaliin väestöön verrattuna. Tämän suuren riskin vuoksi on erittäin suositeltavaa, että kaikki elinsiirron saajat minimoivat auringolle altistumisen.

Lisäksi kaikki elinsiirron saajat tulee tutkia säännöllisesti ihosyövän varhaisen diagnoosin ja nopean hoidon varmistamiseksi. On näyttöä siitä, että sirolimuusi, mTOR-estäjien luokan immunosuppressantti, ei lisää ihosyöpien riskiä.

Siksi elinsiirtojen saajien, joille kehittyy useita ihosyöpiä, voidaan harkita siirtymistä sirolimuusipohjaiseen, kalsineuriini-inhibiittorivapaaseen immunosuppressiohoitoon. Tällä hetkellä ei ole tietoa siitä, että maksansiirron saajilla on lisääntynyt riski saada muita yleisiä syöpiä, kuten rinta-, paksusuolen-, eturauhas- tai muita syöpiä.

Maksansiirron riskit ja sivuvaikutukset

Kuten osittainen hepatektomia, maksansiirto on suuri leikkaus, johon liittyy vakavia riskejä, ja sen saa tehdä vain ammattitaitoinen ja kokenut kirurgi. Mahdollisia riskejä ovat mm.

• Bleeding
• Infektio: Ihmisille, joille on tehty maksansiirto, annetaan lääkkeitä, jotka auttavat tukahduttamaan heidän immuunijärjestelmäänsä estämään heidän kehoaan hylkäämästä uutta elintä. Näillä lääkkeillä on omat riskinsä ja sivuvaikutuksensa, erityisesti riski saada vakavia infektioita. Tukahduttamalla immuunijärjestelmää nämä lääkkeet saattavat myös mahdollistaa maksan ulkopuolelle levinneen maksasyövän kasvamisen entistä nopeammin. Jotkut hylkimisreaktion estämiseen käytetyt lääkkeet voivat myös aiheuttaa korkeaa verenpainetta, korkeaa kolesterolia ja diabetesta; voi heikentää luita ja munuaisia; ja voi jopa johtaa uuteen syöpään.
• Verihyytymät
• Anestesian aiheuttamat komplikaatiot
• Uuden maksan hylkääminen: Maksansiirron jälkeen tehdään säännöllisiä verikokeita, jotta varmistetaan merkkejä siitä, että keho hylkää uuden maksan. Joskus otetaan myös maksakoepalat sen selvittämiseksi, tapahtuuko hyljintä ja tarvitaanko muutoksia hylkimistä ehkäiseviin lääkkeisiin.