የጉበት ካንሰርን እንደገና ለመከላከል እንዴት?

የጉበት ካንሰር መከላከል

የጉበት ካንሰር እንዳያገረሽ መከላከል፣ ከቀዶ ጥገና በኋላ የጉበት ካንሰር እንዳያገረሽ መከላከል፣የጉበት ካንሰርን ዳግም እንዳያገረሽ፣የጉበት ካንሰርን እንደገና እንዴት መከላከል እንደሚቻል

Liver cancer is the second leading cause of cancer death in the world, of which hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common type of liver cancer. Globally, nearly half of new cases of liver cancer occur in China. The treatment options for patients with advanced hepatocellular carcinoma are very limited. The currently approved treatment options have a እብጠት progression-free survival of about 3-7 months and a total survival of about 9-13 months

የአምስት ዓመት የጉበት ካንሰር የመዳን ፍጥነት

The five-year survival rate of patients with ጉበት ካንሰር is low, according to data from the US ASCO official website:

44% ታካሚዎች በመጀመሪያ ደረጃ በጉበት ካንሰር የተያዙ ሲሆን የ 5-አመት የመትረፍ መጠን 31% ነበር.

የጉበት ካንሰር ወደ ሕብረ ሕዋሳት ወይም የአካል ክፍሎች እና/ወይም የክልል ሊምፍ ኖዶች ከተዛመተ የ5-ዓመት የመዳን ፍጥነት 11 በመቶ ነው።

ካንሰር ከሰውነት በጣም ርቆ ከተሰራጭ የ 5 አመት የመዳን ፍጥነት 2% ነው.

ነገር ግን ካንሰር በከፍተኛ ደረጃ ላይ የሚገኝ ቢሆንም በጉበት ካንሰር የተያዙ ህሙማን ህይወታቸውን ለማራዘም የተለያዩ ህክምናዎችን መጠቀም ይቻላል። በጉበት ካንሰር ላለባቸው ታካሚዎች የቀዶ ጥገና ሕክምና በጣም ጥሩው አማራጭ ነው. አብዛኛዎቹ ሕመምተኞች የቀዶ ጥገና ሕክምናን በቅድሚያ ያስባሉ, ነገር ግን አሁንም ከቀዶ ጥገና በኋላ እንደገና የመድገም አደጋ ያጋጥማቸዋል.

የጉበት ካንሰር እንደገና እንዳይከሰት እንዴት መከላከል ይቻላል? 

ወቅታዊ ግምገማ

Compared with malignant tumors such as breast cancer and ሳንባ cancer, the recurrence rate of liver cancer is relatively high: Generally, the recurrence rate after three years is about 40% -50%, and the recurrence rate after five years is 60% -70% .

ስለዚህ, በየጊዜው መመርመር እና የዶክተሩን ትእዛዝ መከተል አስፈላጊ ነው, ምንም እንኳን የመጀመሪያ ደረጃ የሜታቴሲስ ምልክቶች ቢገኙም, አሁንም በቀዶ ጥገና የማገገም እድል አለ. በግምገማ ቸልተኝነት ምክንያት የአጠቃላይ የሰውነት አካላት (metastases) ከተገኙ, ህክምናው በጣም አስቸጋሪ ይሆናል.

ለመደበኛ የጉበት ካንሰር ምርመራ መደረግ ያለባቸው ነገሮች የሚከተሉትን ያካትታሉ:

የጉበት ተግባር ምርመራ

የጉበት ተግባር ምርመራዎች በአጠቃላይ የጉበትን ወቅታዊ ሁኔታ ለበሽታዎች እና ለበሽታዎች ለመለየት በጣም አቅም ያላቸው ናቸው, ነገር ግን ብዙውን ጊዜ የሲሮሲስ እና የጉበት ካንሰር መኖሩን ማወቅ አልቻሉም, እና በተለያዩ የሄፐታይተስ ቫይረሶች መያዛቸውን ማወቅ አይችሉም.

አልፋ fetoprotein

በቀዶ ጥገና የጉበት ካንሰር ከተወገደ በኋላ የአልፋ-ፌቶፕሮቲን አወንታዊ ውጤት ወደ መደበኛው ከቀነሰ እና እንደገና ከጨመረ ፣ ለከባድ ንቁ የጉበት በሽታ ምንም ማብራሪያ የለም ፣ ይህም የጉበት ካንሰር እንደገና መከሰቱን ያሳያል ።

የጉበት ካንሰር ከመውሰዱ በፊት አሉታዊ አልፋ-ፌቶፕሮቲን ላለባቸው ታካሚዎች፣ በድጋሜ ወቅት አልፋ-ፌቶፕሮቲን አዎንታዊ ሊሆን ይችላል፣ እና ከቀዶ ጥገናው በኋላ አሁንም የአልፋ-ፌቶፕሮቲንን ክትትል መደረግ አለበት።

የሆድ አልትራሳውንድ

B-ultrasound የስሜታዊነት, ምቾት እና ዝቅተኛ ዋጋ ጥቅሞች አሉት. የጉበት ካንሰርን ድግግሞሽ ለመቆጣጠር አስፈላጊ ዘዴ ነው. የሆድ አልትራሳውንድ አስፈላጊ ምርመራ ነው

የደረት ራዲዮግራፊ

አንዳንድ ተደጋጋሚ ቁስሎች በመጀመሪያ በሳንባዎች ውስጥ ይከሰታሉ, ስለዚህ ደረትን X-rays ለተደጋጋሚነት ደረትን ለመከታተል ያስፈልጋል.

ሲቲ፣ ጴጥ-ሲቲ

ዶክተሩ ከ B-ultrasound በኋላ መተላለፉን አሁንም እርግጠኛ በማይሆንበት ጊዜ, ሲቲ ስካን በጊዜ መከናወን አለበት. በሌላ ክፍል ውስጥ ሌላ የሜታቴዝስ በሽታ ካለ, ከዚያም አጠቃላይ የሰውነት PET-CT ምርመራ ይካሄዳል. የተስተካከለ የጉበት ካንሰር ታማሚዎች በዓመት አንድ ጊዜ የPET-CT ምርመራ በማድረግ በአጠቃላይ በሰውነት ውስጥ ከ2ሚ.ሜ በላይ የሆኑ እጢዎችን በአንድ ጊዜ ለይተው ማወቅ የሚችሉ ሲሆን ይህም የብዙ ምርመራዎችን ውስብስብነት እና እርግጠኛ አለመሆንን ይቀንሳል።

የአኗኗር ዘይቤን ይለውጡ

አልኮልን አቁሙ ፣ አልኮልን አቁሙ ፣ አልኮልን አቁሙ ፣ አስፈላጊ ነገሮች ሶስት ጊዜ ይነገራሉ ፣ አልኮልን መተው አለብዎት። እንዲሁም አያጨሱ ፣ ከመጠን በላይ አይሠሩ እና ደስተኛ ይሁኑ።

ተገቢ የአካል ብቃት እንቅስቃሴ ፣ ከቀዶ ጥገናው ከ2-3 ወራት በኋላ ፣ እንደ መራመድ ያሉ ለስላሳ የአካል ብቃት እንቅስቃሴዎችን ማድረግ እና ቀስ በቀስ ከ 15 ደቂቃዎች ወደ 40 ደቂቃዎች መጨመር ይችላሉ ። እንዲሁም ኪጎንግን፣ ታይ ቺን፣ የሬዲዮ ልምምዶችን እና ሌሎች ረጋ ያሉ ልምምዶችን ማከናወን ትችላለህ።

ለአመጋገብ ልዩ ትኩረት መስጠት አለበት, ሻጋታ ምግቦችን, ባርቤኪው, ቤከን, ቶፉ እና ኒትሬት የያዙ ሌሎች ምግቦችን አትብሉ, እና የቻይና ባህላዊ ሕክምና እና የጤና ምርቶች አትመገቡ.

ከቀዶ ጥገናው በኋላ ያለው አመጋገብ በዋናነት ቀላል ነው, እና ከፍተኛ ጥራት ያለው ፕሮቲን እንደ እንቁላል ነጭ እና ስስ ስጋን መመገብ በትክክል ይጨምራል. ከቀዶ ጥገና በኋላ ያለው አመጋገብ በአጠቃላይ ከውሃ, ገንፎ, ወተት, የእንፋሎት እንቁላል, ዓሳ, ወፍራም ስጋ ወደ ተራ አመጋገብ ይሸጋገራል.

በቀላሉ ሊፈጩ የሚችሉ ምግቦችን ለመመገብ ይሞክሩ፣ ቅባት፣ ቅመም የበዛባቸው፣ የሚያበሳጩ፣ ጠንከር ያሉ፣ የሚያጣብቁ እና ሌሎች ምግቦችን ያስወግዱ፣ የተመጣጠነ ምግብ ይመገቡ፣ ጥቂት ምግቦችን ይመገቡ እና ሙሉ መሆን የለበትም።

ከቀዶ ጥገና በኋላ የጉበት ካንሰር እንደገና እንዳይከሰት እንዴት መከላከል ይቻላል?

At present, the main treatment options for liver cancer include liver transplantation (liver replacement), liver cancer resection, transcatheter arterial chemoembolization, radiofrequency ablation / microwave ablation, high-intensity focused ultrasound (HIFU), absolute alcohol injection, molecular targets To drugs, etc., while radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy ረዳት ሕክምናዎች ናቸው, በአጠቃላይ እንደ ዋናው የሕክምና ዕቅድ አይደለም.

ቀዶ ጥገና ንጹህ

ለጉበት ካንሰር ሕክምና በጣም ጥሩው ዘዴ የራዲካል ፈውስ ግብን ለማሳካት ዕጢዎችን ማስወገድ ነው። የቀዶ ጥገናው መስፈርት ከተሟላ, ሁሉም ዕጢዎች በቀዶ ጥገና ሊወገዱ ይችላሉ.

ብዙ ቁስሎች ካሉ, የወረራ ቦታው በአንጻራዊነት ትልቅ ነው, ወይም የሩቅ metastases, ዕጢው መቆረጥ እንደ ሁኔታው ​​ሊመረጥ ይችላል. የቀዶ ጥገናው ጥቅም ዋስትና በማይሰጥበት ጊዜ ሌሎች የሕክምና ዘዴዎችን መምረጥ ይቻላል.

በትንሹ ወራሪ ሕክምና

አነስተኛ ወራሪ ሕክምና የሚከተሉትን ሦስት ጨምሮ ለጉበት ካንሰር ሕክምና ልዩ ዘዴ ነው።

1. ትራንስካቴተር ደም ወሳጅ ኬሞኢምቦላይዜሽን

ከታችኛው እጅና እግር ከጭኑ ደም ወሳጅ ቧንቧ ወይም በላይኛው እጅና እግር ራዲያል ደም ወሳጅ ቧንቧ ወደ ጉበት ውስጥ ያስገቡ እና ዕጢውን የሚመገቡትን ደም ወሳጅ ቧንቧዎች ያግዱ እና እብጠቱ ischemic necrosis ያጋጥመዋል። በዚሁ ጊዜ የኬሞቴራፒ መድሐኒቶች በሊፒዮዶል እጢ ውስጥ ይጣላሉ. በዙሪያው ያሉትን መደበኛ የጉበት ቲሹዎች በሚጎዳበት ጊዜ ዕጢ ሴሎች የበለጠ ሊሞቱ ይችላሉ.

2.የኬሚካል ማስወገጃ

አብዛኛውን ጊዜ በ B አልትራሳውንድ ወይም ሲቲ አመራር ውስጥ ፍጹም አልኮል ወደ እጢው ቦታ በመርፌ ዕጢው ሴሎች በፍጥነት እንዲደርቁ እና ፕሮቲኖች እንዲረጋጉ እና እንዲረጋጉ ያደርጋቸዋል ፣ በዚህም የእጢውን ሴሎች ይገድላሉ ፣ ግን ይህ ዘዴ በአሁኑ ጊዜ ብዙም ጥቅም ላይ አይውልም።

3. አካላዊ መጥፋት

የሬዲዮ ፍሪኩዌንሲ ጠለፋን እና ማይክሮዌቭን ማስወገድን ጨምሮ ፣ እንዲሁም በ B አልትራሳውንድ ወይም በሲቲ መሪነት ፣ የቲሞር ሴሎች በፔንቸር መርፌ ቴርሞጂካዊ ተፅእኖ ይገደላሉ ።

በጉበት ካንሰር ውስጥ የራዲዮቴራፒ ሕክምና

ራዲዮቴራፒ አብዛኛውን ጊዜ እንደ ተጨማሪ ሕክምና ያገለግላል. ለየት ባሉ ቦታዎች ላይ ላለው የጉበት ካንሰር (እንደ ኢንትራቫስኩላር፣ ቢሊያሪ ትራክት ወይም አጎራባች ደም መላሽ ቧንቧዎች ያሉ) አነስተኛ ወራሪ ሕክምና ሊደረግ አይችልም ወይም አነስተኛ ወራሪ ሕክምና በንጽሕና ሊደረግ አይችልም። ራዲዮቴራፒ ሊመረጥ ይችላል.

በጉበት ካንሰር ሕክምና ውስጥ የፕሮቶን ሕክምና

ራዲዮቴራፒ ከቀዶ ጥገና በኋላ የጉበት ካንሰር ላለባቸው ብዙ በሽተኞች ረዳት ሕክምና ነው። ነገር ግን፣ በባህላዊ ራዲዮቴራፒ፣ ኤክስሬይ ወይም የፎቶን ጨረሮች ወደ እብጠቱ ቦታ እና ወደ አካባቢው ጤናማ ቲሹዎች መተላለፉ የማይቀር ነው። ይህ በአቅራቢያው ያሉ ጤናማ ቲሹዎችን ሊጎዳ እና ከባድ የጎንዮሽ ጉዳቶችን ሊያስከትል ይችላል. ፕሮቶን ቴራፒ እነዚህን የጎንዮሽ ጉዳቶች ሙሉ በሙሉ ማስወገድ ይችላል.

በአንፃሩ የፕሮቶን ቴራፒ ፕሮቶን ጨረራ irradiation ይጠቀማል እና ከዕጢው ጀርባ የጨረር መጠን ሳይተው እጢው ላይ ሊቆም ይችላል ፣ስለዚህ እርስዎ ነዎት
በአቅራቢያው ያሉ ጤናማ ቲሹዎች ሊጎዱ ይችላሉ. አንዳንድ ባለሙያዎች የፕሮቶን ሕክምና ከባህላዊ የጨረር ሕክምና የበለጠ ደህንነቱ የተጠበቀ እንደሆነ ያምናሉ። የካንሰር ሕመምተኞች የመከላከል አቅማቸው ዝቅተኛ ነው፣ ከፍተኛ ኃይለኛ የጨረር መጋለጥ በቀላሉ በተለመደው የአካል ክፍሎች ላይ ጉዳት ያደርሳል፣ ከባድ አሉታዊ ግብረመልሶችን ያስከትላል፣ እና ቀድሞውንም ደካማ በነበረው አካል ላይ ከባድ ሸክም ያመጣል። በተለይ ለጉበት ካንሰር ዕጢዎች ከብዙ ጠቃሚ የአካል ክፍሎች ቀጥሎ ለምሳሌ እንደ ሳንባ፣ ልብ፣ የምግብ ቧንቧ ወዘተ የመሳሰሉት ናቸው። የፕሮቶን ሕክምናን መምረጥ በአካባቢው ጤናማ ቲሹዎች ላይ ጉዳት እንዳይደርስበት እና እንደ ባህላዊ የራዲዮቴራፒ ተጽእኖ ያሉ ዕጢዎችን መግደልን ያስችላል።

የጉበት ካንሰር ሕክምና

1. ኪሞቴራፒ

ኪሞቴራፒ የስልታዊ ኬሞቴራፒ እና የአካባቢ ኬሞቴራፒን ያጠቃልላል። የአካባቢ ኬሞቴራፒ ከላይ የተጠቀሰው ትራንስካቴተር ደም ወሳጅ ኬሞኢምቦላይዜሽን ነው። የስርዓተ-ኬሞቴራፒ ውጤታማነት ከ 10% ያነሰ ነው, እና የጎንዮሽ ጉዳቶች ከባድ ናቸው. አብዛኛዎቹ ታካሚዎች አይመርጡም.

2. የታለመ ሕክምና

በሀገር ውስጥ እና በውጭ ሀገር ለጉበት ካንሰር የተፈቀደላቸው የታለሙ መድኃኒቶች

ለጉበት ካንሰር የመጀመሪያ ደረጃ ሕክምና ምርጫ

(1) ሶራፌኒብ

በርካታ ክሊኒካዊ ጥናቶች እንደሚያሳዩት Sorafenib በተለያዩ አገሮች ውስጥ ከፍተኛ የጉበት ካንሰር ላለባቸው ታካሚዎች እና የተለያዩ የጉበት በሽታዎች (የማስረጃ ደረጃ 1) ላላቸው ታካሚዎች የተወሰኑ የመዳን ጥቅሞች አሉት.

የተለመደው የሚመከር አጠቃቀም 400 mg በአፍ ፣ በቀን ሁለት ጊዜ። የጉበት ተግባር ላለባቸው ለ Child-Pugh ክፍል A ወይም B በሽተኞች ሊያገለግል ይችላል። ከ Child-Pugh B የጉበት ተግባር ጋር ሲነጻጸር፣ Child-Pugh A የታካሚዎች የመዳን ጥቅም የበለጠ ግልጽ ነው።

በኤች.ቢ.ቪ እና በጉበት ሥራ ላይ ለሚኖረው ተጽእኖ ትኩረት መስጠት እና በሂደቱ ውስጥ መሰረታዊ የጉበት በሽታዎችን አያያዝን ያስተዋውቁ. በጣም የተለመዱት አሉታዊ ግብረመልሶች ተቅማጥ ፣ ክብደት መቀነስ ፣ የእጅ እና የእግር ሲንድሮም ፣ ሽፍታ ፣ myocardial ischemia እና የደም ግፊት ፣ ይህም ብዙውን ጊዜ ህክምናው ከጀመረ ከ 2 እስከ 6 ሳምንታት ውስጥ ይከሰታል።

(2) ሌምቫቲኒብ

Lenvatinib ደረጃ IIb, IIIa, IIIb, የጉበት ተግባር ህጻን-Pugh A የጉበት ካንሰር ጋር የማይነቃነቅ ታካሚዎች ተስማሚ ነው, እና የመጀመሪያ መስመር ሕክምና sorafenib ያነሰ አይደለም. ከኤች.ቢ.ቪ ጋር የተያያዘ የጉበት ካንሰር የተሻለ የመዳን ጥቅም አለው [185] (የማስረጃ ደረጃ 1)።

ሌንቫቲኒብ ከፍተኛ የጉበት ካንሰር ላለባቸው በ Child-Pugh A የጉበት ካንሰር በሽተኞች ውስጥ እንዲውል ተፈቅዶለታል። አጠቃቀም: 12mg, የቃል, አንድ ጊዜ በየቀኑ የሰውነት ክብደት ≥60kg; 8mg, በአፍ, በቀን አንድ ጊዜ ለሰውነት ክብደት <60kg. የተለመዱ አሉታዊ ግብረመልሶች የደም ግፊት, ተቅማጥ, የምግብ ፍላጎት መቀነስ, ድካም, የእጅ እግር ሲንድሮም, ፕሮቲን, ማቅለሽለሽ እና ሃይፖታይሮዲዝም ናቸው.

(3) ሥርዓታዊ ኪሞቴራፒ

The FOLFOX4 (fluorouracil, calcium folinate, oxaliplatin) protocol is approved in China for the treatment of locally advanced and metastatic liver cancer that is not suitable for surgical resection or local treatment (level of evidence 1).

በርካታ ደረጃዎች II ጥናቶች እንደዘገቡት የስርዓታዊ ኬሞቴራፒ ከኦክሳሊፕላቲን ጋር ከሶራፊኒብ ጋር ተጣምሮ የተጨባጭ ምላሽ ደረጃዎችን ያሻሽላል ፣ ከእድገት-ነጻ ህልውና እና አጠቃላይ መትረፍን ያራዝማል እና ጥሩ ደህንነትን ይሰጣል (የማስረጃ ደረጃ 3)።

ጥሩ የጉበት ተግባር እና የአካል ሁኔታ ላላቸው ታካሚዎች, ይህ ጥምር ሕክምና ሊታሰብ ይችላል, ነገር ግን በከፍተኛ ደረጃ በማስረጃ ላይ የተመሰረተ የሕክምና ማስረጃ ለማቅረብ ክሊኒካዊ የዘፈቀደ ቁጥጥር ጥናቶች ያስፈልጋሉ. በተጨማሪም አርሴኒክ ትሪኦክሳይድ በከፍተኛ የጉበት ካንሰር (የማስረጃ ደረጃ 3) ላይ የተወሰነ የማስታገሻ ህክምና ውጤት አለው። በክሊኒካዊ አተገባበር ውስጥ የጉበት እና የኩላሊት መርዝን ለመቆጣጠር እና ለመከላከል ጥንቃቄ መደረግ አለበት.

ሁለተኛ ደረጃ የጉበት ካንሰር ሕክምና

(1) ሬጎራፌኒብ

Regorafenib ደረጃ IIb፣ IIIa እና IIIb CNLC ጉበት ካንሰር ላለባቸው በሽተኞች ከዚህ ቀደም በ sorafenib (የማስረጃ ደረጃ 1) ታክመው ለታካሚዎች ጥቅም ላይ እንዲውል ተፈቅዶላቸዋል። አጠቃቀሙ ለ 160 ሳምንታት በቀን አንድ ጊዜ 3mg እና ለ 1 ሳምንት ይቋረጣል.

በቻይና, የመነሻ መጠን 80mg ወይም 120mg አንድ ጊዜ, በቀን አንድ ጊዜ, እና በታካሚው መቻቻል መሰረት ቀስ በቀስ ይጨምራል. የተለመዱ አሉታዊ ክስተቶች የደም ግፊት, የእጅ-እግር የቆዳ ምላሽ, ድካም እና ተቅማጥ ናቸው.

(2) ናቩማብ እና ፓይሙማብ

የዩኤስ ኤፍዲኤ የ Navulinu monoclonal antibodies (Nivolumab) እና Pabrolizumab monoclonal antibodies (Pembrolizumab) የጉበት ካንሰር ላለባቸው ታካሚዎች ከቀድሞው የሶራፌኒብ ሕክምና በኋላ sorafenibን መቋቋም የማይችሉ ወይም ሊቋቋሙት የማይችሉት (የማስረጃ ደረጃ 2) እንዲጠቀሙ አጽድቋል።

በአሁኑ ጊዜ በቻይና ኩባንያዎች ራሳቸውን ችለው የተገነቡ የበሽታ መከላከያ መቆጣጠሪያ መከላከያዎች እንደ Carellidizum monoclonal antibodies፣ Treplepril monoclonal antibodies እና Xindili monoclonal antibodies ክሊኒካዊ ምርምር በማድረግ ላይ ናቸው። የበሽታ መከላከያ ህክምና እና የታለሙ መድሃኒቶች፣ የኬሞቴራፒ መድሐኒቶች እና የአካባቢ ህክምናዎች ጥምረትም በየጊዜው እየተፈተሸ ነው።

ሌሎች የበሽታ መከላከያ ዘዴዎች (እንደ ኢንተርፌሮን α፣ ቲሞሲን α1፣ ወዘተ)፣ ሴሉላር ኢሚውኖቴራፒ (እንደ ኪሜሪክ አንቲጂን ተቀባይ ቲ ሴል ሕክምና, CAR-T, and cytokine-induced killer cell therapy, CIK) all have certain antitumor effects. However, it is yet to be verified by large-scale clinical studies.

(3) የሁለተኛ መስመር ሕክምና አማራጮች በዩናይትድ ስቴትስ ይገኛሉ

በተጨማሪም የዩኤስ ኤፍዲኤ ካቦዛንቲቢብ የጉበት ካንሰር ላለባቸው ታካሚዎች ከአንደኛ መስመር የሥርዓት ሕክምና በኋላ እድገት አሳይቷል (የማስረጃ ደረጃ 1) እና የሌሞሬክስ ሞኖክሎናል ፀረ እንግዳ አካላትን በጉበት ውስጥ ላሉት ታካሚዎች ሁለተኛ መስመር ሕክምናን አጽድቋል AFP ደረጃዎች ≥400ng / mL (የማስረጃ ደረጃ 1)). ይሁን እንጂ እነዚህ ሁለት መድኃኒቶች በቻይና ለገበያ አልቀረቡም. የጉበት ካንሰር በሽተኞች ሁለተኛ መስመር ሕክምና ለማግኘት መድሐኒት አፓቲኒብ ያነጣጠረ የአገር ውስጥ አነስተኛ-ሞለኪውል ፀረ-angiogenesis ክሊኒካዊ ምርምር በመካሄድ ላይ ነው።