1. O'pka parenximal rezektsiyasining individuallashtirilgan doirasi
1960-yillardan boshlab, o'simta kattaligidan qat'i nazar, anatomik lobektomiya kichik hujayrali bo'lmagan o'pka saratonini jarrohlik davolash uchun standart bo'lib qoldi. Biroq, o'rta va keksa odamlarning o'pka funktsiyasi tez-tez uchraydi o'pka saratoni ko'pincha cheklangan. Qanday qilib travmani kamaytirish, rezektsiya doirasini toraytirish va o'pkaning ko'proq funktsiyasini saqlab qolish har doim torakal jarrohlikning asosiy mavzusi bo'lib kelgan. Ko'krak qafasi jarrohligi bo'yicha olimlar o'pka saratonini erta jarrohlik davolashni o'rganib chiqqandan so'ng, ikkalasini ham maksimal darajada oshirish uchun jarrohlik ko'lamini asta-sekin toraytirishni ko'rib chiqmoqdalar. shish rezektsiya va o'pka funktsiyasini saqlab qolish.
1970-yillardan 1980-yillarga qadar, tasvirlash texnologiyasining rivojlanishi bilan bir nechta mualliflar o'pkaning cheklangan rezektsiyasi erta kichik hujayrali o'pka saratoni (T1N0) da lobektomiyaga o'xshash ta'sirga erishishi mumkinligini xabar qildi. Ushbu turdagi jarrohlik cheklangan rezektsiya deb ataladi. Cheklangan rezektsiya periferik o'pka saratonining xanjar rezektsiyasi yoki anatomik segmental rezektsiya (segment rezektsiyasi) kabi bir nechta lobning rezektsiyasi sifatida aniqlanadi.
Lokalizatsiya qilingan rezektsiya nazariy jihatdan ko'proq o'pka funktsiyasini saqlab turishi, operatsiyadan keyingi o'limni va asoratlarni kamaytirishi mumkin va ahvolga tushib qolgani shundaki, rezektsiya diapazoni etarli emasligi va N1 limfa tugunlarini to'liq tozalash imkoni yo'qligi sababli uning takrorlanish tezligini oshirishi mumkin. Mahalliy rezektsiyaning nazariy afzalliklari va kamchiliklari aniq. Shubhasiz, bu muhim savolga javob berish uchun randomize nazorat ostida klinik sinov talab qilinadi. Natijada, o'pka jarrohligi sohasida keng qamrovli ta'sirga ega bo'lgan ko'p markazli istiqbolli randomizatsiyalangan nazorat ostida klinik sinov boshlandi.
Shimoliy Amerika o'pka saratonini o'rganish guruhi (LCSG) LCSG821 tadqiqotida erta davolanish uchun lokalizatsiya qilingan rezektsiyani aniqlash uchun jarrohlikning istiqbolli randomizatsiyalangan nazorat ostida klinik sinovida ishtirok etadigan 43 markaz mavjud. NSCLC (periferik tip, T1 N0) lobektomiya o'rnini bosishi mumkin. Eksperiment 6 yildan beri guruhga kirish uchun 1982 yil davom etdi va dastlabki natijalar o'n yildan ko'proq vaqt oldin 1995 yilgacha e'lon qilindi.
Tadqiqotning ro'yxatga olish va operatsiya mezonlarini ko'rib chiqaylik: ro'yxatga olingan bemorlarda T1N0 klinik bosqichi bilan periferik o'pka saratoni bor edi (ko'krak qafasining orqa rentgenogrammasida o'simtaning eng uzun diametri ≤3 sm edi), ammo ular ko'rinmadi. fiberoptik bronkoskopiya orqali O'simtaga. Pnevmonektomiya ikkita qo'shni o'pka segmentlarini olib tashlashni talab qiladi. O'pkaning xanjar rezektsiyasi oddiy o'pka to'qimasini o'simtadan kamida 2 sm masofada olib tashlashni talab qiladi. Jarroh ko'krak qafasini ochgandan keyin o'simtaning hajmini aniqlaydi.
Muzlatilgan bo'limni operatsiya vaqtida tekshirish N0 ekanligini aniqlash uchun o'pka segmentini, o'pka bo'lagini, hilar va mediastinal limfa tugunlarini o'z ichiga oladi (agar operatsiyadan oldin patologik tashxis qo'yilmasa, intraoperativ muzlatilgan bo'lim diagnostikasi talab qilinadi). Limfa tugunining biopsiyasi har bir guruhdan kamida bitta limfa tugunini oladi va uni muzlatilgan qismga yuboradi. Jarroh operatsiya davomida mahalliy rezektsiya qilish mumkinligini ham baholadi. O'pka bo'lagi yoki o'pka segmentini rezektsiya qilish va barcha limfa tugunlari guruhlarini namuna olishdan so'ng, jarroh o'simta muzlatilgan qism bilan to'liq olib tashlanganligini tasdiqlashi kerak. Agar bosqich T1 yoki N0 dan oshib ketgan bo'lsa, lobektomiya darhol amalga oshirilishi va ro'yxatga olish uchun yaroqsiz deb topilishi kerak.
Ro'yxatga olish talablariga javob beradigan yuqoridagi qadamlar aniqlangandan keyingina bemorlar randomizatsiyalangan guruhga kiradilar. Tasodifiy guruh tadqiqot markazi tomonidan operatsiya davomida telefon orqali tasdiqlangan. Biz LCSG821 tadqiqotining dizayni bugungi kunda joylashtirilgan bo'lsa ham juda qattiq ekanligini bilib olamiz, shuning uchun tadqiqotning dizayn usulidan so'ng tegishli jarrohlikning keyingi randomizatsiyalangan nazorat ostida klinik sinovlari dizayni kuzatildi.
Tadqiqot natijalari umidsizlikka sabab bo'ladi: Lobektomiya bilan solishtirganda, lokalizatsiya qilingan rezektsiya qilingan bemorlarda mahalliy takrorlanish darajasi uch baravar ko'paygan (xanjar rezektsiya, uch baravar ko'paygan va segmentar rezektsiya, 2.4 baravar ko'paygan) va o'simta bilan bog'liq o'lim. Narx 50% ga oshdi! LCSG821da I klinik bosqichi (T25N122) bo'lgan bemorlarning 427% (1/0) operatsiya vaqtida limfa tugunlari biopsiyasi paytida yuqori N bosqichini va uchta guruhda mahalliy takrorlanish darajasi va o'sma bilan bog'liq o'limni aniqladi. o'simta tashxisi o'xshash edi. Bundan tashqari, kutilmaganda lokalizatsiya qilingan rezektsiya operatsiyadan keyingi o'limni kamaytirmadi va FEV1 dan tashqari, o'pkaning uzoq muddatli faoliyatida hech qanday afzallik yo'q edi!
LCSG821 tadqiqotining natijalari lobektomiya erta rezektsiya qilinadigan NSCLC uchun oltin standart bo'lib qolayotganini qat'iy tasdiqlaydi. Mahalliy rezektsiyaning yuqori mahalliy takrorlanish darajasi sabab o'pka loblarining qoldiq mikrometastazlari yoki o'pkada N1 limfa tugunlari mikrometastazlarining mavjudligi bo'lishi mumkinligini ko'rsatadi, bu protsedura bilan butunlay olib tashlanishi mumkin emas. Bundan tashqari, ko'krak qafasi rentgenogrammasi KTda tez-tez uchraydigan bir nechta kichik tugunlarni topish uchun etarli bo'lmasligi mumkin. Biroq, LCSG 1989 yilda tarqatib yuborilgan, chunki u NCI tomonidan moliyalashtirilmagan, shuning uchun LCSG821 tadqiqoti yakuniy batafsil natijalarni nashr eta olmadi. Bu tadqiqotdan qolgan afsusdir.
Tadqiqot natijalari e'lon qilinganidan keyin 20 yil ichida LCSG821 tadqiqotining xulosalari jiddiy e'tirozga uchramadi. Ammo so'nggi 20 yil ichida o'pka saratonini diagnostika qilish texnologiyasi va gistopatologik tasnifi tez rivojlandi. Kichik namunadagi retrospektiv holatlar seriyasi hisoboti bilan birgalikda kichik o'pka saratonining ayrim maxsus turlari faqat cheklangan o'pka rezektsiyasi uchun etarli bo'lishi taklif etiladi.
Misol uchun, tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, o'simta hajmi 3 dan 10 mm gacha bo'lgan bemorlarda limfa tugunlarida metastaz ehtimoli deyarli 0 ga teng, qattiq o'pka tugunlarining N2 limfa tugunlari esa 2 sm dan katta bo'lsa, 12% ga etishi mumkin. Natijada, 21-asrning birinchi o'n yilligining oxirida Shimoliy Amerika va Osiyoda qiyosiy lokalizatsiyalangan pnevmonektomiya va lobektomiya bo'yicha istiqbolli ko'p markazli III bosqichli randomizatsiyalangan nazorat ostida o'rganish boshlandi. Bu safar ular LCSG821 tadqiqotining xulosasiga yuqori boshlang'ich nuqtada e'tiroz bildiradilar.
2007 yilda Shimoliy Amerikada CALGB 140503 ko'p markazli istiqbolli randomize nazorat ostida klinik sinov ishga tushirildi. Tadqiqot periferik bemorlarni tasodifiy ravishda ajratdi kichik hujayrali bo'lmagan o'pka saratoni bosqich IA ≤2 sm diametrli lobektomiya guruhiga va o'pka segmentiga yoki xanjar shakli Rezektsiya guruhiga. 1258 nafar bemorni qabul qilish rejalashtirilgan. Kuzatishning asosiy ko'rsatkichlari o'smasiz omon qolish, ikkilamchi ko'rsatkichlar esa umumiy omon qolish, mahalliy va tizimli takrorlanish darajasi, o'pka funktsiyasi va perioperatif asoratlar edi.
2009 yilda Yaponiyada JCOG0802 ko'p markazli istiqbolli randomizatsiyalangan nazorat ostida klinik sinov boshlandi. Ro'yxatga olish mezonlari o'simta uzunligi ≤2 sm bo'lgan periferik turdagi IA kichik hujayrali bo'lmagan o'pka saratoni edi. Bemorlar tasodifiy ravishda lobektomiya guruhiga va segmentektomiya guruhiga bo'lingan. , 1100 bemorni qabul qilishni rejalashtirmoqda. Asosiy yakuniy nuqta umumiy omon qolish edi va ikkilamchi yakuniy nuqtalar progressiv omon qolish, takrorlanish va operatsiyadan keyingi o'pka funktsiyasi edi.
Ikkita yangi tadqiqot, asosan, LCSG821 tadqiqotining dizayni asosida o'xshash qo'shilish mezonlari va jarrohlik muolajalari bilan amalga oshirildi. Ammo bu ikkita yangi tadqiqot LCSG821 tadqiqotini shunchaki takrorlamadi va ular LCSG821 kamchiliklari uchun yangi dizayn va yuqori standartlarga ega. Avvalo, etarli statistik kuchga erishish uchun, guruh hajmi katta 1000 dan ortiq holatlar, bu faqat ko'p markazli jarrohlik klinik sinovlar orqali erishish mumkin bo'lgan namuna hajmi.
Ikkinchidan, ikkala yangi tadqiqot ham LCSG821 ko'krak qafasi rentgenogrammasi bilan solishtirganda kichikroq bir nechta tugunlarni aniqlay oladigan yuqori aniqlikdagi kengaytirilgan KTni talab qiladi. Bundan tashqari, ikkala yangi tadqiqot ham faqat ≤2 sm o'pkaning periferik o'smalarini o'z ichiga oladi, toza shisha shaffofligi (GGO) bundan mustasno.
Oxir-oqibat, guruhga kiritilgan bemorlarning barchasi o'pka saratonining 1 yilgi bosqichiga ko'ra T2009a ga tegishli va o'pka shishlarining biologik mustahkamligi juda yuqori. Ikkala tadqiqot ham 2012 yilgacha ro'yxatga olishni tugatishni rejalashtirmoqda va barcha bemorlar 5 yil davomida kuzatiladi. LCSG821 tadqiqotiga asoslanib, dastlabki natijalarni olish uchun klinik sinovlar ro'yxatga olish tugaganidan keyin yana besh yil yoki hatto o'n yil kutishimiz kerak bo'lishi mumkin.
O'pka saratonining orqaga qarab ko'rish usullari va erta o'pka saratonining biologik xususiyatlarini etarli darajada tushunmaslik bilan cheklangan, LCSG821 tadqiqoti yakunda o'pkaning lokal rezektsiyasi lobektomiyadan pastroq degan xulosaga keldi. Lobektomiya hali ham kichik hujayrali bo'lmagan o'pka saratonini erta davolash uchun standart protsedura hisoblanadi. Lokalizatsiyalangan pnevmonektomiya shikastlangan jarrohlik bilan cheklangan va o'pka funktsiyasi etarli bo'lmagan keksa bemorlarga qo'llaniladi. Ikkita yangi tadqiqot bizga yangi umidlarni beradi. Erta misol ko'krak saratoni jarrohlik ko'lamini toraytirish, biz ham erta o'pka saratoni yaqin kelajakda jarrohlik usullari o'zgarishi uchun orziqib qiladi.
Mahalliy rezektsiya o'simtani adekvat davolashni amalga oshirish uchun operatsiyadan oldingi va operatsiya vaqtida aniq tashxis qo'yish kalit hisoblanadi. Jarrohlik paytida kichik o'pka saratoni infiltratsiya qiluvchi komponentlarga ega yoki yo'qligini aniqlash uchun muzlatilgan bo'lim tahlilining aniqligini yanada yaxshilash kerak. Muzlatilgan bo'limning taxminiy qiymati 93-100% oralig'ida, ammo barcha maqolalar muzlatilgan qism tahlilining to'g'riligini aniq ko'rsatmaydi.
Muzlatilgan qismlardan o'simta chegaralarini baholashda muammo bo'lishi mumkin, ayniqsa har ikki tomonda avtomatik shtapellar ishlatilganda. Olukni qirib tashlash yoki yuvishga urinishlar va keyingi sitologik tahlillar. Sublobar rezektsiyani amalga oshirayotganda interlobulyar, hilar yoki boshqa shubhali limfa tugunlarining muzlatilgan bo'limini tahlil qilish bosqichni baholash uchun yordam beradi. Ijobiy limfa tugunlari topilganda, bemorda yurak-o'pka funktsiyasi cheklovlari bo'lmasa, lobektomiya tavsiya etiladi.
Klinik tadqiqotlar nazorati dizayni ko'pincha ijobiy va salbiy qarashlar eng ko'p to'qnashadigan joylarga qaratilgan. Yuqoridagi klinik tadkikotlar dizaynidan biz sublobar rezektsiyaning asosiy munozarali diqqatini va muhim nuqtalarini ko'rishimiz mumkin.
Diametri 2 sm dan kam bo'lgan adenokarsinoma uchun GGO ning asosiy komponenti JCOG 0804, qattiq komponent esa 25% dan kam bo'lib, eng katta infiltratsiya qiluvchi komponenti 0.5 sm dan kam bo'lgan MIA ga teng. Qattiq komponent 25-100% ni tashkil qiladi, bu 0.5 sm dan ortiq infiltratsiya qiluvchi komponentli invaziv adenokarsinomada LPA ga teng; CALGB 140503 qattiq va GGO nisbatini aniqlamaydi va ro'yxatga olingan aholi asosan invaziv adenokarsinomadir.
Shuning uchun, JCOG 0804 guruhida yaxshiroq biologik xulq-atvorga ega AAH va AIS o'pka saratoni uchun hozirgi asosiy qarashlar kuzatuv yoki sublobar rezektsiya uchun qabul qilinishi mumkin va MIA-LPA-ID jarrohlik usullarini tanlash uchun yangi dalillar yo'q. 2 sm dan ortiq. Hozirgi vaqtda mahalliy rezektsiya uchun klinik ko'rsatmalarni kengaytirish shoshilinch emas, ammo o'pka funktsiyasi zaif bo'lgan keksa bemorlarda buzilgan jarrohlik amaliyotini o'tkazish mumkin. Hozirda Vang Jun va boshqalar Xitoy Shuningdek, keksa yoshdagi o'pka saratoni populyatsiyasida sublobar rezektsiya va lobektomiya bo'yicha klinik tadqiqotlar olib bormoqda.
Rasm: Sub-lobar rezektsiya klinik tadqiqoti ro'yxatga olingan aholi va o'pka adenokarsinomasining yangi tasnifi
2. Limfadenektomiya darajasini shaxsiylashtirish: Amerika Onkologiya va Jarrohlik kolleji tomonidan o'n yil davomida limfadenektomiya darajasini ko'p markazli randomize nazorat ostida o'rganish.
ACOSOG-Z0030 natijalarni e'lon qildi. Tadqiqot dizaynining o'ziga xosligi tufayli, biz kutganimizdek, bu salbiy natija tadqiqotidir: tizimli namunalar guruhi va tizimli diseksiyon guruhi o'rtasida umumiy omon qolishda farq yo'q va mediastin 4% Limfa tugunlari bosqichi namunasi olingan. operatsiya davomida N0 va diseksiyondan keyin N2 (ya'ni limfa tugunlari bo'lmagan namunalarni olgan bemorlarning 4% to'liq olib tashlandi va bemorlarning bu qismi keyingi yordamchi kimyoterapiyaning afzalliklarini yo'qotishi mumkin).
Ushbu tadqiqot natijalarini klinik amaliyotga tatbiq etishdan oldin, tadqiqot loyihasida "erta holatlarning yuqori selektivligi" va "an'anaviy limfadenektomiya ko'lami kontseptsiyasining o'zgarishi" ning ikkita omiliga e'tibor qaratish lozim: 1. Ro'yxatga olingan holatlar: Patologik N0 va hilar bo'lmagan N1, T1 yoki T2 bilan kichik hujayrali bo'lmagan o'pka saratoni; 2. Aniq patologik bosqichlash usuli: mediastinoskopiya, torakoskopiya yoki torakotomiya orqali intratorasik limfa tugunlari; 3. Namuna olish va ajratish tushunchasi: intraoperativ muzlatish Biopsiyadan so'ng patologiya tasodifiy guruhlarga bo'lingan.
O'ng tarafdagi o'pka saratoni namunalari 2R, 4R, 7 va 10R guruhi limfa tugunlari va chap tomonda 5, 6, 7, 10L guruhi limfa tugunlari namunalari va har qanday shubhali limfa tugunlarini olib tashlaydi; Namuna olish guruhiga tayinlangan bemorlar keyingi limfa tugunlari rezektsiyasini olmaydilar, randomize qilinadi Dissektsiya guruhidagi bemorlarda anatomik belgilar doirasida limfa tugunlari va uning atrofidagi yog 'to'qimalari tizimli ravishda olib tashlanadi, o'ng tomonda: o'ng yuqori bo'lak bronx, innominat arteriya, singular. vena, yuqori vena kava va traxeya (2R va 4R), oldingi qon tomir (3A) va retrotrakeal (3P) limfa tugunlari yaqinida; chap tomon: barcha limfa tugunlari to'qimalari (5 va 6) frenik asab va vagus nervi o'rtasida chap asosiy bronxgacha cho'zilgan, asosiy o'pka arteriyasi oynasi o'rtasida limfa tugunlari to'qimasini talab qilmaydi va laringeal regurgitatsiya nervini himoya qiladi.
Chap yoki o'ng bo'lishidan qat'i nazar, chap va o'ng asosiy bronxlar orasidagi barcha subproksimal limfa tugunlari to'qimalari (7) va pastki o'pka ligamentidagi va qizilo'ngachga qo'shni barcha limfa tugunlari (8, 9) tozalanishi kerak. . Perikarddan keyin va qizilo'ngach yuzasida limfa tugunlari to'qimasi umuman bo'lmasligi kerak, o'pka rezektsiyasi paytida barcha o'pka bo'laklari va interlobulyar limfa tugunlari (11 va 12) olib tashlanishi kerak.
Ushbu xulosani klinik amaliyotga qo'llashdan oldin, tadqiqot loyihasida "erta bemorlarni tanlash" va "LN rezeksiyasi ko'lami kontseptsiyasidagi o'zgarishlar" ning ikkita jihatiga e'tibor qaratishimiz kerak: ① Patologik bosqichga ega bo'lgan bemorlar N0 va N1. hilumsiz, T1 yoki T2 bosqichli kichik hujayrali o'pka saratoni (NSCLC); ② mediastinoskopiya, torakoskopiya yoki torakotomiya biopsiyasi intratorasik LN yordamida aniq patologik bosqichlarni aniqlash; ③ intraoperativ bemorlar tasodifiy ravishda namuna olish guruhiga va muzlatilgan biopsiyaning patologik bosqichidan keyin tizimli tozalash guruhiga bo'lingan.
Wu va boshqalar tomonidan bitta markazli randomize nazorat ostida tadqiqot bilan solishtirgandan so'ng. 2002 yilda yakuniy xulosa juda ehtiyotkor edi: agar jarrohlik paytida tizimli hilar va mediastinal LN namunalarining muzlatilgan natijalari salbiy bo'lsa, keyingi tizimli LN diseksiyonu bemorlarni omon qolishi va foyda keltirishi mumkin emas edi. Ushbu xulosa o'pka saratonining dastlabki bosqichi va aniq patologik N2 bosqichini faqat tasvirlash orqali tashxislangan bemorlarga taalluqli emas. Pozitron emissiya tomografiyasiga (PET) asoslangan klinik bosqich -CT jarrohlik bosqichiga teng emas, agar operatsiya davomida qo'llanilmasa, ushbu tadqiqotda jarrohlik bosqichlari Wu va boshqa takliflarga muvofiq amalga oshirilishi kerak, aniqlikni oshirish uchun tizimli LN tozalashdan foydalaning. sahnalashtirish va omon qolishni yaxshilash.
Ushbu tadqiqotning xulosasi Evropa va Amerika mamlakatlarida operatsiyadan oldingi aniq bosqichlash usullarini ommalashtirishga asoslanadi va operatsiyadan oldingi va operatsiya ichidagi N bosqichlariga ahamiyat berish haqidagi Amerika kontseptsiyasini aks ettiradi. Xitoyda joriy operatsiyadan oldingi aniq bosqichlash usullari hali ham etarli emasligi, shuningdek, an'anaviy namuna olishdan farqlari va ushbu tadqiqotda LN rezektsiyasining tizimli kontseptsiyasidan kelib chiqqan holda, ushbu xulosa hozirgi vaqtda Xitoyda ushbu bosqichda ilgari surish uchun mos emas. .
Tanlangan tugun diseksiyasi o'simtaning joylashuvi, ko'rish / patologik ko'rinishlar va erta o'pka saratonining intraoperativ muzlatilgan etkazib berish asosida individuallashtirilgan limfa tugunlarini diseksiyasiga ishora qiladi.
So'nggi yillarda tasvirlash diagnostikasi texnologiyasining rivojlanishi bilan ko'proq va ko'proq tasvirlash topilmalari zamin oynasining shaffofligi (GGO) asosiy komponent ekanligi va patologik morfologiya asosan yopishqoq o'sish ekanligi aniqlandi. . Ushbu o'ziga xos turlar omon qolish va mahalliy takrorlanishga ta'sir qilmasdan faqat selektiv limfadenektomiyadan o'tishi mumkinmi? Yaponiyada olib borilgan tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, skrining natijasida aniqlangan erta bosqichdagi o'pka saratoni bilan og'rigan bemorlarning 10 yillik omon qolish darajasi 85% dan oshadi.
Shishlar ko'pincha kichik bo'lib, ko'plab bemorlarda o'simta diametri 1-2 sm yoki hatto muzli shisha mavjud. Yuqoridagilardan ko'rinib turibdiki, GGO o'pka saratoni va patologiyasi AAH-AIS-MIA-LPA bir-biriga mos keladigan, limfa tugunlari va o'pkadan tashqari metastaz darajasi past, saraton hujayralari ham nisbatan barqaror holatda. Bundan tashqari, keksa bemorlar juda ko'p, umumiy sog'lig'i yomon va surunkali kasalliklar bilan selektiv limfa tugunlarini ajratish ko'proq foyda keltirishi mumkin.
Ba'zi bemorlarda, kichik hujayrali bo'lmagan o'pka saratoni bilan og'rigan bemorlarda intratorasik limfa tugunlarining parchalanishini toraytirish uchun limfa tugunlari metastazlari mavjudligini samarali taxmin qilish mumkin bo'lgan usulga ega bo'lish kerak. Biz o'pka saratoni limfa tugunlari metastazining patologik anatomiyasini umumlashtirishimiz kerak, limfa tugunlarida metastaz ehtimoli GGO-adenokarsinoma, shuningdek, selektiv limfa tugunlari rezektsiyasini qo'llashda metastatik limfa tugunlari qoldiqlari paydo bo'lishini minimallashtiradi.
Adenokarsinomaning metastazlanganligini aniqlash uchun faqat o'simtaning o'lchami yo'q. Limfa tugunlarining tizimli kesilishi nazariy asosda o'pka adenokarsinomasining 20% 2 sm dan kam bo'lgan va 5% 1 sm dan kam bo'lgan limfa tugunlarida metastazlarga asoslangan.
Birlamchi o'simta joylashgan o'pka bo'lagining limfa tugunlari metastazlari qonuniga ko'ra, lobga xos tugunni kesish jarrohlik ko'lamini toraytirishi mumkin. Ushbu maxsus operatsiya bo'yicha hali ham konsensus mavjud bo'lmasa-da, bu butunlay "bir o'lcham hammaga mos" limfa tugunlari. Tozalash tozalash bilan solishtirganda ma'lum afzalliklarga ega bo'lishi mumkin. Bundan tashqari, retrospektiv tahlil shuni ko'rsatdiki, T1 va T2 o'pka saratonida adenokarsinoma skuamoz hujayrali karsinomaga qaraganda mediastinal limfa tugunlari metastaziga ko'proq moyil bo'ladi.
2 sm dan kam bo'lgan va visseral plevraga ta'sir qilmaydigan periferik skuamoz hujayrali karsinoma uchun limfa tugunlarida metastaz ehtimoli kichik. Asamura va boshqa tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, diametri ≤ 2 sm bo'lgan skuamoz hujayrali karsinoma bilan og'rigan bemorlarda yoki metastazsiz intraoperatif muzlatilgan limfa tugunlari bo'lgan bemorlarda limfa tugunlarini kesishdan qochish mumkin.
AIS, MIA va LPA kabi yaxshi tabaqalashtirilgan adenokarsinoma subtiplarini birlashtirish metastazni yaxshiroq taxmin qilish mumkin. Kondo va boshqalar tomonidan tadqiqot. Uzun diametri ≤1cm bo'lgan periferik adenokarsinoma va Noguchi kichik o'pka saratoni A / B tipidagi patologik tipdagi (AAH-AIS-MIA-LPA ga ekvivalent) uning differentsiatsiyasi yaxshi va prognozi yaxshi ekanligini ko'rsatdi. Klinik bosqichi Ia bo'lgan bemorlar xanjar rezektsiya va lobektomiyaga xos limfa tugunlari rezektsiyasini ko'rib chiqishlari mumkin. Jarrohlik paytida muzlatilgan chegara va loblarga xos limfa tugunlari manfiy bo'lsa, limfa tugunlarining kengroq diapazonini ajratishdan qochish mumkin.
Matsuguma va boshqa tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, tasvirlash GGO> 50% va patologik yopishgan o'simta bo'lib, limfa tugunlariga metastaz yoki limfa tomirlariga kirib ketish ehtimoli juda past. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, bu bemorlar jarrohlik ko'lamini toraytirish uchun mos keladi.
Erta NSCLC uchun yangi limfa tugunlari dissektsiyalari taklif qilingan, shu jumladan Evropa ko'krak qafasi jarrohligi assotsiatsiyasi (ESTS) tomonidan taklif qilingan o'pka bo'lagining maxsus diseksiyalari va ACOSOG tomonidan tavsiya etilgan limfa tugunlari tizimi namunalari.
O'pka saratoni skrining dasturlarining ulushi o'sishda davom etayotganligi sababli, IASLC / ATS / ERS tomonidan ishlab chiqilgan adenokarsinoma tasnifi bizga ko'plab yangi ilhomlarni olib keladi. Van Shill va boshqalar kabi. Xabar qilinishicha, sublobar rezektsiya va limfa tugunlari namunasi olingandan so'ng, AIS va MIA 5 yil davomida kasallikdan xoli bo'lib, omon qolish davri 100% ga yetishi mumkin. Shuning uchun sublobar yoki lobektomiya bilan og'rigan bemorlarni qanday tanlash va selektiv limfa tugunlaridan namuna olish hal qiluvchi ahamiyatga ega.
Umuman olganda, o'pka saratonida limfa tugunlarini kesish ko'lamini toraytirish zarurati ko'krak saratoni va malign saraton kabi shoshilinch emas. melanoma, chunki oxirgi ikkisining operatsiyalari funktsiya va hayot sifatiga bevosita ta'sir qiladi. Bugungi kunga qadar limfa tugunlarining keng tarqalishi asoratlarni kuchaytirishi va o'pka saratoni operatsiyasidan keyin bemorlarning hayot sifatiga sezilarli ta'sir ko'rsatishi haqida hech qanday dalil yo'q, ammo
Bu selektiv limfa tugunlarini kesishga harakat qilishning hojati yo'q degani emas. Kichkina o'pka saratonining jarrohlik ko'lami hali ham bizni yanada chuqurroq o'rganishimiz, davolash samarasi va hayot sifatini optimallashtirish uchun "rezeksiya" va "rezervatsiya" o'rtasidagi eng yaxshi muvozanatni topishimiz kerak.
3. xulosa
Diametri 2 sm dan kam bo'lgan o'pka saratoni uchun Kodama va boshqalarning o'pka saratoni uchun individuallashtirilgan jarrohlik tasnifini davolash strategiyasi bizning ma'lumot va e'tiborimizga loyiqdir. Ushbu tadqiqot diametri 2 sm dan kam bo'lgan HRCT SPNlarni o'z ichiga oladi. Rasmda mediastinal limfa tugunlari metastazlari yo'q. Jarrohlik rezektsiyasi oralig'ini oshirish va qattiq komponentni bosqichma-bosqich oshirish strategiyasi.
1 sm dan kichik jarohatlar va sof GGO uchun kuzatuv va kuzatuv o'tkazildi. Agar kuzatuv davomida o'simta kattalashishi yoki zichligi oshsa, sublobar rezektsiya yoki lobektomiya amalga oshiriladi. Agar rezektsiya chegarasi ijobiy bo'lsa yoki muzlatilgan limfa tugunlari ijobiy bo'lsa, lobektomiya va tizimli limfa tugunlari diseksiyonu amalga oshiriladi.
11-15 mm gacha bo'lgan qisman qattiq GGO uchun o'pka segmentini rezektsiya qilish va limfa tugunlarini namuna olish amalga oshiriladi. Agar rezektsiya chegarasi ijobiy bo'lsa yoki limfa tugunlari muzlatilgan ijobiy bo'lsa, u holda lobektomiya va tizimli limfa tugunlari diseksiyonu o'zgartiriladi;
11-15 mm qattiq lezyonlar yoki 16-20 mm qisman qattiq GGO uchun o'pka segmentini rezektsiya qilish va limfa tugunlarini kesish amalga oshiriladi. Agar rezektsiya chegarasi ijobiy bo'lsa yoki limfa tugunlari muzlatilgan bo'lsa, u holda o'pka rezektsiyasi va tizimli limfa tugunlari kesilishi o'zgartiriladi;
16-20 mm qattiq lezyonlar uchun lobektomiya va tizimli limfa tugunlarining diseksiyonu amalga oshiriladi. Ushbu strategiyada DFS va cheklovchi rezektsiya OS hali ham lobektomiyadan sezilarli darajada ustundir, bu GGO-o'pka adenokarsinomasining asosiy prognostik omili hali ham o'simtaning biologik xususiyatlari ekanligini ko'rsatadi, shuning uchun individual rezektsiya strategiyalarini tavsiya qiladi.
To'rtinchidan, tavsiya etilgan nuqtai nazar
Ko'rish 100 mm dan past bo'lgan 10% sof GGO lezyonlariga yaqin, darhol jarrohlik yo'li bilan olib tashlash o'rniga, AIS yoki MIA uchun KT kuzatuvini ko'rib chiqing.
Lobektomiya erta o'pka saratoni uchun standart jarrohlik amaliyotidir. AIS-MIA-LPA sublobar rezektsiyani ko'rib chiqishi mumkin, ammo biz hali ham istiqbolli klinik tadqiqotlar tomonidan taqdim etilgan operatsiyadan keyingi takrorlanish darajasini kutmoqdamiz.
Hozirgi vaqtda operatsiyani to'g'ri tashxislash uchun o'pka lobining o'ziga xosligi asosida kamida limfa tugunlarini ajratish kerak. GGO ning maxsus kichik guruhida [cT1-2N0 yoki hilar bo'lmagan N1], tizimli limfa tugunlarini namuna olish tizimli limfa tugunlarini ajratishdan ko'ra ko'proq mos keladi.
AIS va MIA uchun limfa tugunlaridan namuna olish va dissektsiya qilish kerak bo'lmasligi mumkin, ammo hozirda uni keksa yoshdagi, o'pka funktsiyasi chegarasi va ko'plab kasalliklarga chalingan bemorlarga tanlab qo'llanilishi mumkinligini tasdiqlash uchun randomizatsiyalangan nazorat ostida tadqiqotlar hali ham mavjud emas.
O'pka nodulyar infiltratsiya komponentlarini operatsiya vaqtida muzlatilgan baholashning to'g'riligi va sublobar rezektsiyadan keyingi chegara holatini qo'shimcha tekshirish kerak va intraoperatif muzlatilgan tekshiruv jarayonini intraoperativ qaror qabul qilishni yaxshiroq boshqarish uchun standartlashtirish kerak.
Hozirgi vaqtda yangi tasnifning jarrohlik tavsiyalari orasida o'pka saratoni bilan og'rigan ba'zi bemorlar uchun sublobar rezektsiya va selektiv limfa tugunlari rezektsiyasi holati hali to'liq aniqlanmagan, shunchaki tendentsiyani ko'rib chiqaylik. Har qanday davolash kontseptsiyasining yangilanishi nisbatan uzoq jarayondan o'tadi.
Bu PET / mediastinoskopiya / EBUS, o'pka saratonining asosiy o'chog'ini, mintaqaviy limfa tugunlari va rezektsiya chegaralarini intraoperativ muzlatilgan baholash kabi operatsiyadan oldingi aniq bosqichlarni aniqlash usullarini ommalashtirishni talab qiladi. Operatsiya davomida individual qarorlar qabul qilishni yaxshiroq boshqarish uchun. O'pka adenokarsinomasining yangi tasnifi o'pka saratonining salbiy rezektsiyasining salbiy spiral yuqoriga qarab jarayoniga guvoh bo'ldi, tajribadan dalillarga asoslangan individuallashtirishga.
