Pancreatic cancer

Ano ang cancer sa pancreatic?

Ang pancreatic cancer ay nagsisimula kapag ang mga abnormal na selula sa pancreas ay lumalaki at nahati nang wala sa kontrol at bumuo ng isang tumor. Ang pancreas ay isang glandula na matatagpuan malalim sa tiyan, sa pagitan ng tiyan at gulugod. Gumagawa ito ng mga enzyme na tumutulong sa panunaw at mga hormone na kumokontrol sa mga antas ng asukal sa dugo. Ang mga organo, tulad ng pancreas, ay binubuo ng mga selula. Karaniwan, naghahati ang mga selula upang bumuo ng mga bagong selula habang kailangan sila ng katawan. Kapag tumanda ang mga selula, namamatay sila, at pumapalit ang mga bagong selula. Minsan masira ang prosesong ito. Nabubuo ang mga bagong selula kapag hindi ito kailangan ng katawan, o ang mga lumang selula ay hindi namamatay. Ang mga sobrang selula ay maaaring bumuo ng isang masa ng tissue na tinatawag na a pamamaga. Ang ilang mga tumor ay kaaya-aya. Nangangahulugan ito na sila ay abnormal ngunit hindi makakapasok sa ibang bahagi ng katawan. A nakamamatay ang tumor ay tinatawag na cancer. Ang mga selula ay lumalaki nang walang kontrol at maaaring kumalat sa iba pang mga tisyu at organo. Kahit na kumalat ang cancer sa ibang bahagi ng katawan, tinatawag pa rin itong pancreatic cancer kung doon nagsimula. Ang pancreatic cancer ay kadalasang kumakalat sa atay, dingding ng tiyan, baga, buto at/o mga lymph node.

Mga uri ng pancreatic cancer

Ang mga exocrine cancer ay sa ngayon ang pinakakaraniwang uri ng cancer sa pancreas. Kung sasabihin sa iyo na mayroon kang pancreatic cancer, malamang na ito ay isang exocrine pancreatic cancer. Pancreatic adenocarcinoma: Humigit-kumulang 95% ng mga kanser ng exocrine pancreas ay adenocarcinomas. Ang mga kanser na ito ay karaniwang nagsisimula sa mga duct ng pancreas. Mas madalas, nabubuo sila mula sa mga selula na gumagawa ng pancreatic enzymes, kung saan tinawag ang mga ito acinar cell carcinomas. Hindi gaanong karaniwang mga uri ng exocrine cancer: Kabilang sa iba, hindi gaanong karaniwang mga exocrine cancer ang adenosquamous carcinomas, squamous cell carcinomas, signet ring cell carcinomas, undifferentiated carcinomas, at undifferentiated carcinomas na may mga higanteng cell. Ampullary cancer (carcinoma ng ampulla ng Vater): Ang kanser na ito ay nagsisimula sa ampulla ng Vater, kung saan ang bile duct at pancreatic duct ay nagsasama-sama at naglalabas sa maliit na bituka. Ang mga ampullary cancer ay hindi pancreatic cancer sa teknikal, ngunit kasama ang mga ito dito dahil halos pareho ang kanilang pagtrato. Ang mga ampullary cancer ay kadalasang nakaharang sa bile duct habang sila ay maliit pa at hindi pa kumakalat nang malayo. Ang pagbabara na ito ay nagiging sanhi ng pagtatayo ng apdo sa katawan, na humahantong sa paninilaw ng balat at mata (jaundice). Dahil dito, ang mga kanser na ito ay kadalasang matatagpuan nang mas maaga kaysa sa karamihan ng mga pancreatic cancer, at kadalasan ay may mas magandang prognosis (pananaw).

Benign pancreatic tumor

Ang ilang mga paglaki sa pancreas ay benign lamang (hindi cancer), habang ang iba ay maaaring maging cancer sa paglipas ng panahon kung hindi ginagamot (kilala bilang mga precancer). Dahil ang mga tao ay nakakakuha ng mga pagsusuri sa imaging gaya ng mga CT scan nang mas madalas kaysa sa nakaraan (para sa ilang mga kadahilanan), ang mga ganitong uri ng pancreatic growths ay mas madalas na ngayong natagpuan. Serous cystic neoplasms (SCNs) (Kilala rin bilang serous cystadenomas) ay mga tumor na may mga sac (cyst) na puno ng likido. Ang mga SCN ay halos palaging benign, at karamihan ay hindi kailangang gamutin maliban kung sila ay lumalaki o nagdudulot ng mga sintomas. Mga mucinous cystic neoplasms (MCNs) (Kilala rin bilang mucinous cystadenomas) ay mabagal na paglaki ng mga tumor na may mga cyst na puno ng mala-jelly na substance na tinatawag uhog. Ang mga tumor na ito ay halos palaging nangyayari sa mga kababaihan. Bagama't hindi sila kanser, ang ilan sa kanila ay maaaring umunlad sa kanser sa paglipas ng panahon kung hindi ginagamot, kaya ang mga tumor na ito ay karaniwang inaalis sa pamamagitan ng operasyon. Intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs) ay mga benign tumor na lumalaki sa pancreatic ducts. Tulad ng mga MCN, ang mga tumor na ito ay gumagawa ng mucin, at sa paglipas ng panahon ay nagiging kanser ang mga ito kung hindi ginagamot. Ang ilang mga IPMN ay maaari lamang na masubaybayan nang mabuti sa paglipas ng panahon, ngunit ang ilan ay maaaring kailanganin na alisin sa pamamagitan ng operasyon kung mayroon silang ilang partikular na katangian, gaya ng kung sila ay nasa pangunahing pancreatic duct. Solid pseudopapillary neoplasms (SPNs) ay bihirang, mabagal na lumalagong mga tumor na halos palaging nabubuo sa mga kabataang babae. Kahit na ang mga tumor na ito ay may posibilidad na lumaki nang mabagal, kung minsan ay maaari itong kumalat sa iba pang bahagi ng katawan, kaya pinakamahusay na gamutin ang mga ito sa pamamagitan ng operasyon. Ang pananaw para sa mga taong may ganitong mga tumor ay kadalasang napakaganda.

Mga sanhi ng cancer sa pancreatic

Hindi malinaw kung ano ang nagiging sanhi ng pancreatic cancer. Natukoy ng mga doktor ang ilang salik na maaaring magpapataas ng panganib ng ganitong uri ng kanser, kabilang ang paninigarilyo at pagkakaroon ng ilang minanang mutation ng gene.

Pag-unawa sa iyong pancreas

Ang iyong pancreas ay humigit-kumulang 6 na pulgada (15 sentimetro) ang haba at parang isang peras na nakahiga sa gilid nito. Naglalabas ito ng (naglalabas) ng mga hormone, kabilang ang insulin, upang tulungan ang iyong katawan na iproseso ang asukal sa mga pagkaing kinakain mo. At gumagawa ito ng mga digestive juice upang matulungan ang iyong katawan na matunaw ang pagkain at sumipsip ng mga sustansya.

Paano nabubuo ang pancreatic cancer?

Ang pancreatic cancer ay nangyayari kapag ang mga cell sa iyong pancreas ay nagkakaroon ng mga pagbabago (mutation) sa kanilang DNA. Ang DNA ng isang cell ay naglalaman ng mga tagubilin na nagsasabi sa isang cell kung ano ang gagawin. Ang mga mutasyon na ito ay nagsasabi sa mga selula na lumaki nang hindi mapigilan at magpatuloy sa pamumuhay pagkatapos mamatay ang mga normal na selula. Ang mga nag-iipon na mga cell na ito ay maaaring bumuo ng isang tumor. Kapag hindi ginagamot, ang pancreatic ang mga selula ng kanser ay maaaring kumalat sa mga kalapit na organo at dugo sisidlan at sa malalayong bahagi ng katawan. Karamihan sa pancreatic cancer ay nagsisimula sa mga cell na nasa linya ng ducts ng pancreas. Ang ganitong uri ng kanser ay tinatawag na pancreatic adenocarcinoma o pancreatic exocrine cancer. Mas madalang, maaaring mabuo ang kanser sa mga selulang gumagawa ng hormone o sa mga selulang neuroendocrine ng pancreas. Ang mga uri ng kanser na ito ay tinatawag na pancreatic neuroendocrine tumor, islet cell tumor o pancreatic endocrine cancer. Ang mga pagbabago sa iyong DNA ay nagdudulot ng kanser. Ang mga ito ay maaaring mana sa iyong mga magulang o maaaring lumitaw sa paglipas ng panahon. Ang mga pagbabagong lalabas sa paglipas ng panahon ay maaaring mangyari dahil nalantad ka sa isang bagay na nakakapinsala. Maaari rin silang mangyari nang random. Ang mga eksaktong sanhi ng pancreatic cancer ay hindi lubos na nauunawaan. Humigit-kumulang 5% hanggang 10% ng mga pancreatic cancer ay itinuturing na familial o namamana. Karamihan sa pancreatic cancer ay random na nangyayari o sanhi ng mga bagay tulad ng paninigarilyo, labis na katabaan at edad. Maaari kang magkaroon ng mas mataas na panganib na magkaroon ng pancreatic cancer kung mayroon kang:

• Dalawa o higit pang first-degree na kamag-anak na nagkaroon ng pancreatic cancer
• Isang first-degree na kamag-anak na nagkaroon ng pancreatic cancer bago ang edad na 50
• Isang minanang genetic syndrome na nauugnay sa pancreatic cancer

Kung mayroon ka sa alinman sa mga ito, mahigpit na inirerekomenda ng Pancreatic Cancer Action Network ang pagkonsulta sa isang genetic counselor upang matukoy ang iyong panganib at pagiging kwalipikado para sa isang screening program. Ang isang tao ay maaaring mas malamang na magkaroon ng pancreatic cancer dahil sa:

• Matagal nang diabetes
• Talamak at namamana na pancreatitis
• Paghitid
• Lahi (etnisidad): African-American o Ashkenazi Jew
• Edad: higit sa edad na 60
• Kasarian: mas malamang ang mga lalaki
• Mga diyeta na mataas sa pula at naprosesong karne
• Labis na katabaan

Ginagawa ito hindi Nangangahulugan na ang lahat ng may ganitong mga kadahilanan ng panganib ay magkakaroon ng pancreatic cancer o ang lahat ng nagkakasakit ng pancreatic cancer ay may isa o higit pa sa mga ito.

Mga kadahilanan ng panganib ng pancreatic cancer

Ang mga salik na maaaring magpapataas ng iyong panganib ng pancreatic cancer ay kinabibilangan ng:

• Paghitid
• Dyabetes
• Talamak na pamamaga ng pancreas (pancreatitis)
• Family history ng genetic syndromes na maaaring magpapataas ng panganib sa cancer, kabilang ang BRCA2 gene mutation, Lynch syndrome at familial atypical mole-malignant melanoma (FAMMM) syndrome
• Kasaysayan ng pamilya ng pancreatic cancer
• Labis na katabaan
• Mas matandang edad, dahil karamihan sa mga tao ay nasuri pagkatapos ng edad na 65

Ipinakita ng isang malaking pag-aaral na ang kumbinasyon ng paninigarilyo, matagal nang diyabetis at isang mahinang diyeta ay nagdaragdag ng panganib ng pancreatic cancer na higit pa sa panganib ng alinman sa mga salik na ito lamang.

Mga sintomas ng cancer sa pancreatic

Ang mga palatandaan at sintomas ng pancreatic cancer ay kadalasang hindi nangyayari hanggang sa lumala ang sakit. Maaaring kabilang sa mga ito ang:

• Sakit ng tiyan na lumalabas sa iyong likod
• Pagkawala ng gana o hindi sinasadyang pagbaba ng timbang
• Dilaw ng iyong balat at ang mga puti ng iyong mata (paninilaw ng balat)
• Maliwanag na kulay ng dumi
• Maitim na ihi
• Makating balat
• Bagong diagnosis ng diabetes o kasalukuyang diabetes na nagiging mas mahirap kontrolin
• Dugo clots
• Pagod

Mga komplikasyon ng pancreatic cancer

Habang lumalaki ang pancreatic cancer, maaari itong magdulot ng mga komplikasyon tulad ng:

• Pagbaba ng timbang. Ang ilang mga kadahilanan ay maaaring maging sanhi ng pagbaba ng timbang sa mga taong may pancreatic cancer. Maaaring mangyari ang pagbaba ng timbang habang kinakain ng kanser ang enerhiya ng katawan. Pagduduwal at pagsusuka sanhi ng mga paggamot sa kanser o isang tumor na dumidiin sa iyong tiyan maaaring maging mahirap kumain. O maaaring nahihirapan ang iyong katawan sa pagproseso ng mga sustansya mula sa pagkain dahil ang iyong pancreas ay hindi gumagawa ng sapat na digestive juice.
• Jaundice. Ang pancreatic cancer na humaharang sa bile duct ng atay ay maaaring magdulot ng jaundice. Kasama sa mga palatandaan ang dilaw na balat at mata, madilim na kulay na ihi, at maputlang kulay na dumi. Karaniwang nangyayari ang jaundice nang walang pananakit ng tiyan. Maaaring irekomenda ng iyong doktor na maglagay ng plastic o metal tube (stent) sa loob ng bile duct upang hawakan itong bukas. Ginagawa ito sa tulong ng isang pamamaraan na tinatawag na endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Sa panahon ng ERCP ang isang endoscope ay ipinapasa sa iyong lalamunan, sa pamamagitan ng iyong tiyan at sa itaas na bahagi ng iyong maliit na bituka. Ang isang tina ay itinuturok sa pancreatic at bile duct sa pamamagitan ng isang maliit na guwang na tubo (catheter) na dumaan sa endoscope. Sa wakas, ang mga larawan ay kinuha ng mga duct.
• Sakit. Ang lumalaking tumor ay maaaring makadiin sa mga ugat sa iyong tiyan, na magdulot ng pananakit na maaaring maging malubha. Ang mga gamot sa pananakit ay makakatulong sa iyong pakiramdam na mas komportable. Ang mga paggamot, gaya ng radiation at chemotherapy, ay maaaring makatulong na mapabagal ang paglaki ng tumor at makapagbigay ng kaunting sakit. Sa malalang kaso, maaaring magrekomenda ang iyong doktor ng pamamaraan para mag-iniksyon ng alkohol sa mga ugat na kumokontrol sa pananakit ng iyong tiyan (celiac plexus block). Pinipigilan ng pamamaraang ito ang mga nerbiyos mula sa pagpapadala ng mga signal ng sakit sa iyong utak.
• Hadlang ang magbunot ng bituka. Ang pancreatic cancer na lumalaki o pumipindot sa unang bahagi ng maliit na bituka (duodenum) ay maaaring humarang sa pagdaloy ng natutunaw na pagkain mula sa iyong tiyan papunta sa iyong mga bituka. Maaaring irekomenda ng iyong doktor na maglagay ng tubo (stent) sa iyong maliit na bituka upang hawakan bukas ito. Sa ilang sitwasyon, maaaring makatulong ang pag-opera para maglagay ng pansamantalang feeding tube o idikit ang iyong tiyan sa mas mababang bahagi ng iyong bituka na hindi na-block ng cancer.

Diagnosis ng cancer sa pancreatic

Matapos i-take down ang iyong kasaysayan ng kalusugan at magsagawa ng pisikal na eksaminasyon, maaaring mag-order ang doktor ng ilang pagsusuri upang matukoy ang sanhi ng iyong problema o lawak ng kondisyon, kabilang ang:

• CT scan (computed tomography)
• MRI (magnetic resonance imaging)
• Endoscopic ultrasound (EUS)
• Laparoscopy (pamamaraan ng kirurhiko upang tingnan ang mga organo)
• Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
• Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC; pamamaraang ginagamit sa X-ray atay at mga duct ng apdo)
• Biopsy (pagtanggal ng tissue upang tingnan ito sa ilalim ng mikroskopyo).

Mga yugto ng cancer sa pancreatic

Kapag natuklasan ang pancreatic cancer, ang mga doktor ay malamang na magsasagawa ng mga karagdagang pagsusuri upang maunawaan kung o kung saan kumalat ang kanser. Ang mga pagsusuri sa imaging, tulad ng PET scan, ay tumutulong sa mga doktor na matukoy ang pagkakaroon ng mga paglaki ng kanser. Maaari ding gumamit ng mga pagsusuri sa dugo. Sa mga pagsusuring ito, sinusubukan ng mga doktor na itatag ang yugto ng kanser. Nakakatulong ang staging na ipaliwanag kung gaano ka-advance ang cancer. Tinutulungan din nito ang mga doktor na matukoy ang mga opsyon sa paggamot. Kapag nagawa na ang diagnosis, magtatalaga ang iyong doktor ng yugto batay sa mga resulta ng pagsusuri:

• yugto 1: ang mga tumor ay umiiral sa pancreas lamang
• stage 2: kumalat ang mga tumor sa kalapit na mga tisyu ng tiyan o mga lymph node
• yugto 3: ang kanser ay kumalat sa mga pangunahing daluyan ng dugo at mga lymph node
• stage 4: ang mga tumor ay kumalat sa ibang mga organo, tulad ng atay

Pancreatic cancer stage 4

Ang stage 4 na pancreatic cancer ay kumalat na lampas sa orihinal na site hanggang sa malalayong lugar, tulad ng ibang mga organo, utak, o buto. Ang pancreatic cancer ay madalas na masuri sa huling yugto na ito dahil bihira itong magdulot ng mga sintomas hanggang sa kumalat ito sa ibang mga site. Ang mga sintomas na maaari mong maranasan sa advanced na yugtong ito ay kinabibilangan ng:

• sakit sa itaas na tiyan
• sakit sa likod
• pagkapagod
• jaundice (pagdidilaw ng balat)
• kawalan ng gana
• pagbaba ng timbang
• depresyon

Ang stage 4 na pancreatic cancer ay hindi magagamot, ngunit ang mga paggagamot ay maaaring magpakalma ng mga sintomas at maiwasan ang mga komplikasyon mula sa kanser. Maaaring kabilang sa mga paggamot na ito ang:

• chemotherapy
• palliative pain treatment
• operasyon ng bypass ng bile duct
• stent ng daluyan ng apdo
• operasyon ng bypass ng o ukol sa sikmura

Ang limang taong survival rate para sa stage 4 na pancreatic cancer ay 3 porsiyento.

Pancreatic cancer stage 3

Ang stage 3 na pancreatic cancer ay isang tumor sa pancreas at posibleng mga kalapit na lugar, tulad ng mga lymph node o mga daluyan ng dugo. Ang pancreatic cancer sa yugtong ito ay hindi kumalat sa malalayong lugar. Ang pancreatic cancer ay tinatawag na silent cancer dahil ito ay madalas na hindi nasusuri hanggang sa umabot ito sa advanced stage. Kung mayroon kang mga sintomas ng stage 3 pancreatic cancer, maaari kang makaranas ng:

• sakit sa likod
• sakit o lambot sa itaas na tiyan
• kawalan ng gana
• pagbaba ng timbang
• pagkapagod
• depresyon

Stage 3 pancreatic cancer ay mahirap pagalingin, ngunit ang mga paggamot ay makakatulong na maiwasan ang pagkalat ng cancer at mapawi ang mga sintomas na dulot ng tumor. Maaaring kabilang sa mga paggamot na ito ang:

• operasyon upang alisin ang isang bahagi ng pancreas (Whipple procedure)
• gamot laban sa kanser
• radiation therapy

Ang limang taong survival rate para sa stage 3 pancreatic cancer ay 3 hanggang 12 porsiyento. Ang karamihan sa mga taong may ganitong yugto ng kanser ay magkakaroon ng pag-ulit. Malamang na dahil iyon sa katotohanan na ang mga micrometastases, o maliliit na bahagi ng hindi matukoy na paglaki ng kanser, ay kumalat sa kabila ng pancreas bilang oras ng pagtuklas.

Pancreatic cancer stage 2

Ang stage 2 pancreatic cancer ay cancer na nananatili sa pancreas at maaaring kumalat sa ilang kalapit na lymph node. Hindi ito kumalat sa mga kalapit na tisyu o mga daluyan ng dugo, at hindi ito kumalat sa mga lugar sa ibang bahagi ng katawan. Mahirap matukoy ang pancreatic cancer sa mga unang yugto, kabilang ang stage 2. Iyon ay dahil malabong magdulot ito ng mga nakikitang sintomas. Kung mayroon kang mga sintomas sa maagang yugtong ito, maaari kang makaranas ng:

• jaundice
• pagbabago sa kulay ng ihi
• sakit o lambot sa itaas na tiyan
• pagbaba ng timbang
• walang gana kumain
• pagkapagod

Ang paggamot ay maaaring kabilang ang:

• pagtitistis
• radyasyon
• chemotherapy
• naka-target na mga therapy sa gamot

Maaaring gumamit ang iyong doktor ng kumbinasyon ng mga pamamaraang ito upang makatulong na paliitin ang tumor at maiwasan ang mga posibleng metastases. Ang limang taong survival rate para sa mga taong may stage 2 pancreatic cancer ay humigit-kumulang 30 porsiyento.

Paggamot ng cancer sa pancreatic

Ang paggamot para sa pancreatic cancer ay depende sa yugto ng cancer. Mayroon itong dalawang layunin: upang patayin ang mga cancerous na selula at maiwasan ang pagkalat ng sakit.

Ang pagbaba ng timbang, pagbara ng bituka, pananakit ng tiyan, at pagkabigo sa atay ay kabilang sa mga pinakakaraniwang komplikasyon sa panahon ng pancreatic cancer paggamot.

pagtitistis

Ang desisyon na gumamit ng operasyon upang gamutin ang pancreatic cancer ay bumaba sa dalawang bagay: ang lokasyon ng cancer at ang yugto ng cancer. Maaaring alisin ng operasyon ang lahat o ilang bahagi ng pancreas. Maaari nitong alisin ang orihinal na tumor, ngunit hindi nito maaalis ang kanser na kumalat sa ibang bahagi ng katawan. Maaaring hindi angkop ang operasyon para sa mga taong may advanced stage na pancreatic cancer para sa kadahilanang iyon.

Therapy radiation

Ang iba pang mga opsyon sa paggamot ay dapat tuklasin sa sandaling kumalat ang kanser sa labas ng pancreas. Gumagamit ang radiation therapy ng mga X-ray at iba pang high-energy beam upang patayin ang mga selula ng kanser.

Kimoterapya

Sa ilang mga kaso, maaaring pagsamahin ng iyong doktor ang iba pang mga paggamot sa chemotherapy, na gumagamit ng mga gamot na pumapatay ng kanser upang makatulong na maiwasan ang paglaki ng mga selula ng kanser sa hinaharap.

Naka-target na therapy

Ang ganitong uri ng paggamot sa kanser ay gumagamit ng mga gamot o iba pang mga hakbang upang partikular na i-target ang mga selula ng kanser at magtrabaho upang sirain ang mga ito. Ang mga gamot na ito ay idinisenyo upang hindi makapinsala sa malusog o normal na mga selula.

Pag-iwas sa pancreatic cancer

Maaari mong bawasan ang iyong panganib ng pancreatic cancer kung ikaw ay:

• Huminto sa paninigarilyo. Kung naninigarilyo ka, subukang huminto. Makipag-usap sa iyong doktor tungkol sa mga diskarte upang matulungan kang huminto, kabilang ang mga grupo ng suporta, mga gamot at nicotine replacement therapy. Kung hindi ka naninigarilyo, huwag magsimula.
• Panatilihin ang isang malusog na timbang. Kung ikaw ay nasa malusog na timbang, magtrabaho upang mapanatili ito. Kung kailangan mong magbawas ng timbang, maghangad ng mabagal, tuluy-tuloy na pagbaba ng timbang — 1 hanggang 2 pounds (0.5 hanggang 1 kilo) sa isang linggo. Pagsamahin ang pang-araw-araw na ehersisyo sa isang diyeta na mayaman sa mga gulay, prutas at buong butil na may mas maliliit na bahagi upang matulungan kang mawalan ng timbang.
• Pumili ng isang malusog na diyeta. Ang diyeta na puno ng mga makukulay na prutas at gulay at buong butil ay maaaring makatulong na mabawasan ang iyong panganib ng kanser.

Isaalang-alang ang pakikipagpulong sa isang genetic counselor kung mayroon kang family history ng pancreatic cancer. Maaari niyang suriin ang iyong kasaysayan ng kalusugan ng pamilya kasama mo at matukoy kung maaari kang makinabang mula sa isang genetic na pagsusuri upang maunawaan ang iyong panganib ng pancreatic cancer o iba pang mga kanser.

Para sa mga detalye sa paggamot sa pancreatic cancer at pangalawang opinyon, tawagan kami sa +91 96 1588 1588 o sumulat sa cancerfax@gmail.com.