1. Indibidwal na saklaw ng paggalaw ng baga parenchymal
Mula noong 1960s, anuman ang laki ng tumor, ang anatomical lobectomy ay naging pamantayan para sa kirurhiko paggamot ng hindi maliit na selula ng kanser sa baga . Gayunpaman, ang baga function ng nasa katanghaliang-gulang at matatandang tao na may madalas kanser sa baga ay kadalasang limitado. Kung paano bawasan ang trauma, paliitin ang saklaw ng resection, at panatilihin ang mas maraming function ng baga ay palaging pangunahing tema ng thoracic surgery. Ang mga iskolar ng thoracic surgery ay unti-unting isinasaalang-alang na paliitin ang saklaw ng operasyon pagkatapos tuklasin ang maagang kirurhiko paggamot ng kanser sa baga upang mapakinabangan ang pareho pamamaga pagputol at pagpapanatili ng function ng baga.
Mula noong 1970s hanggang 1980s, sa pag-unlad ng teknolohiyang imaging, maraming mga may-akda ang nag-ulat na ang mas limitadong paggalaw ng baga ay maaaring makamit ang isang katulad na epekto sa lobectomy sa maagang hindi maliit na cell lung cancer (T1N0). Ang ganitong uri ng operasyon ay tinatawag na limitadong resection. Ang limitadong paggalaw ay tinukoy bilang isang paggalaw na mas mababa sa isang lobe, tulad ng paggulong ng wedge ng peripheral lung cancer o anatomical segmental resection (segment resection).
Ang lokalisadong pagbabago ay maaaring mapanatili ang teoretikal na higit na pag-andar ng baga, bawasan ang pagkamatay ng perioperative at ang insidente ng mga komplikasyon, at ang kawalan ay maaaring dagdagan ang rate ng pag-ulit dahil sa hindi sapat na saklaw ng resection at kawalan ng kakayahan upang ganap na malinis ang N1 lymph node. Ang mga teoretikal na kalamangan at dehado ng naisalokal na paglipat ay halata. Malinaw na, upang sagutin ang mahalagang tanong na ito ay nangangailangan ng isang randomized kinokontrol na klinikal na pagsubok. Bilang isang resulta, nagsimula ang isang multi-center prospective na randomized kinokontrol na klinikal na pagsubok na may malawak na impluwensya sa larangan ng pag-opera ng baga.
Ang North American Lung Cancer Study Group (LCSG) LCSG821 na pag-aaral ay mayroong 43 mga sentro na nakikilahok sa isang inaasahang randomized na kinokontrol na klinikal na pagsubok ng operasyon upang matukoy ang naisalokal na resection para sa maagang paggamot. Maaari bang palitan ng NSCLC (peripheral type, T1 N0) ang lobectomy. Ang eksperimento ay tumagal ng 6 na taon upang makapasok sa grupo mula noong 1982, at ang mga paunang resulta ay nai-publish mula sa higit sa sampung taon na ang nakalipas hanggang 1995.
Suriin natin ang enrollment at operation criteria ng pag-aaral: ang mga naka-enroll na pasyente ay may peripheral lung cancer na may clinical stage na T1N0 (sa posterior anterior chest radiograph, ang pinakamahabang diameter ng tumor ay ≤3cm), ngunit hindi sila nakita. sa pamamagitan ng fiberoptic bronchoscopy Sa tumor. Ang pneumonectomy ay nangangailangan ng pag-alis ng higit sa dalawang katabing bahagi ng baga. Ang wedge resection ng baga ay nangangailangan ng pag-alis ng normal na tissue ng baga ng hindi bababa sa 2 cm mula sa tumor. Tinutukoy ng siruhano ang laki ng tumor pagkatapos buksan ang dibdib.
Kasama sa pagsusuri sa intraoperative frozen section ang lung segment, lung lobe, hilar, at mediastinal lymph nodes upang matukoy kung ito ay N0 (kung hindi nakuha ang pathological diagnosis bago ang operasyon, kinakailangan ang intraoperative frozen section diagnosis). Ang isang lymph node biopsy ay tumatagal ng hindi bababa sa isang lymph node mula sa bawat grupo at ipinapadala ito para sa frozen na seksyon. Sinuri din ng siruhano kung posible ang lokal na pagputol sa panahon ng operasyon. Pagkatapos ng pagputol ng lung lobe o lung segment at ang sampling ng lahat ng lymph node group, dapat kumpirmahin ng surgeon na ang tumor ay ganap na naalis ng frozen na seksyon. Kung ang pagtatanghal ay napag-alamang lumampas sa T1 o N0, ang lobectomy ay dapat isagawa kaagad at hinuhusgahan na hindi angkop para sa pagpapatala.
Pagkatapos lamang matukoy ang mga hakbang sa itaas upang matugunan ang mga kinakailangan sa pagpapatala, papasok ang mga pasyente sa randomized na pangkat. Ang random na pangkat ay kinumpirma ng telepono sa panahon ng operasyon ng sentro ng pananaliksik. Mahahanap natin na ang disenyo ng pag-aaral ng LCSG821 ay napakahigpit kahit na inilagay ngayon, kaya't ang pamamaraan ng disenyo ng pag-aaral ay sinundan ng disenyo ng kasunod na mga random na kinokontrol na klinikal na pagsubok ng kaugnay na operasyon.
Ang mga resulta ng pag-aaral ay nakakadismaya: Kung ikukumpara sa lobectomy, ang mga pasyente na sumasailalim sa localized resection ay may tatlong beses na pagtaas sa lokal na rate ng pag-ulit (wedge resection, tatlong beses na pagtaas, at segmental resection, 2.4-fold na pagtaas), at mga pagkamatay na nauugnay sa tumor. Ang rate ay tumaas ng 50%! Sa LCSG821, 25% (122/427) ng mga pasyente na may klinikal na yugto I (T1N0) ay natagpuan ang isang mas mataas na yugto ng N sa panahon ng intraoperative lymph node biopsy, at ang dami ng lokal na rate ng pag-ulit at pagkamatay na nauugnay sa tumor sa tatlong grupo sa oras ng Ang diagnosis ng tumor ay magkatulad. Bukod dito, sa hindi inaasahan, ang naisalokal na resection ay hindi nakabawas sa perioperative mortality, at bukod sa FEV1, walang kalamangan sa pangmatagalang pag-andar ng baga!
Ang mga resulta ng pag-aaral ng LCSG821 ay lubos na sumusuporta na ang lobectomy ay nananatiling gintong pamantayan para sa maagang resectable na NSCLC. Ang mas mataas na lokal na rate ng pag-ulit ng naisalokal na pagputol ay nagmumungkahi na ang dahilan ay maaaring ang natitirang micrometastasis ng mga lobe ng baga o ang pagkakaroon ng N1 lymph node micrometastasis sa baga na hindi ganap na maalis ng pamamaraang ito. Bilang karagdagan, ang mga radiograph sa dibdib ay maaaring hindi sapat upang mahanap ang maraming maliliit na nodule na madalas na matatagpuan sa CT. Gayunpaman, na-disband ang LCSG noong 1989 dahil hindi ito pinondohan ng NCI, kaya hindi nai-publish ng pag-aaral ng LCSG821 ang huling detalyadong resulta. Ito ay isang pagsisisi na iniwan ng pag-aaral.
Sa loob ng 20 taon mula nang mailathala ang mga resulta sa pagsasaliksik, ang mga kongklusyon sa pag-aaral ng LCSG821 ay hindi masigasig na hinamon. Ngunit sa nagdaang 20 taon, ang teknolohiya ng diagnosis ng imaging at pananaliksik sa pag-uuri ng histopathological ng kanser sa baga ay mabilis na binuo. Isinasama sa isang pag-uulit na ulat ng serye ng kaso ng isang maliit na sample, iminungkahi na ang ilang mga espesyal na uri ng maliit na kanser sa baga ay sapat lamang para sa limitadong paggalaw ng baga.
Halimbawa, ipinakita ng mga pag-aaral na ang posibilidad ng lymph node metastasis sa mga pasyente na may sukat na tumor na 3 hanggang 10 mm ay halos 0, habang ang N2 lymph node metastasis ng solidong baga nodules> 2 cm ay maaaring umabot sa 12%. Bilang isang resulta, sa pagtatapos ng unang dekada ng ika-21 siglo, sinimulan ang isang prospective na multi-center phase III na kinokontrol na pag-aaral ng paghahambing na naisalokal na pneumonectomy at lobectomy sa Hilagang Amerika at Asya. Sa oras na ito, hamunin nila ang pagtatapos ng pag-aaral ng LCSG821 sa isang mas mataas na panimulang punto.
Noong 2007, isang multi-center na prospective na randomized na kinokontrol na klinikal na pagsubok na CALGB 140503 sa North America ay inilunsad. Ang pag-aaral ay random na hinati ang mga pasyente na may peripheral kanser sa baga na hindi maliit na selula stage IA na ≤2 cm ang diameter sa lobectomy group at lung segment o wedge shape Resection group. 1258 mga pasyente ay binalak na ma-enroll. Ang mga pangunahing tagapagpahiwatig ng pagmamasid ay walang tumor na kaligtasan ng buhay, at ang pangalawang tagapagpahiwatig ay pangkalahatang kaligtasan ng buhay, lokal at sistematikong rate ng pag-ulit, pag-andar ng baga, at mga komplikasyon ng perioperative.
Noong 2009, ang multi-center na prospective na randomized na kinokontrol na klinikal na pagsubok ng JCOG0802 ay sinimulan. Ang pamantayan sa pagpapatala ay ang peripheral type IA na hindi maliit na kanser sa baga ng cell na may haba ng tumor na ≤2 cm. Ang mga pasyente ay sapalarang nahahati sa grupo ng lobectomy at pangkat ng segmentectomy. , Plano na magpatala ng 1100 mga pasyente. Ang pangunahing endpoint ay pangkalahatang kaligtasan, at ang pangalawang mga endpoint ay ang kaligtasan na walang pag-unlad, pag-ulit, at paggana ng baga pagkatapos ng operasyon.
Karaniwang sinusunod ng dalawang bagong pag-aaral ang disenyo ng pag-aaral ng LCSG821, na may katulad na pamantayan sa pagsasama at mga pamamaraang pag-opera. Ngunit ang dalawang bagong pag-aaral na ito ay hindi simpleng inulit ang pag-aaral ng LCSG821, at mayroon silang mga bagong disenyo at mas mataas na pamantayan para sa mga pagkukulang ng LCSG821. Una sa lahat, upang makamit ang sapat na kapangyarihang pang-istatistika, malaki ang sukat ng pangkat Mahigit sa 1000 mga kaso, ito ang laki ng sample na makakamit lamang ng mga multi-center na klinikal na pagsubok sa pag-opera.
Pangalawa, ang parehong mga bagong pag-aaral ay nangangailangan ng mataas na resolusyon na pinahusay na CT, na makakakita ng mas maliit na maraming mga nodule kumpara sa LCSG821 chest radiograph. Bilang karagdagan, ang parehong mga bagong pag-aaral ay nagsama lamang ng mga peripheral lung tumor na ≤2 cm, hindi kasama ang purong ground-glass opacity (GGO).
Sa huli, ang mga pasyente na kasama sa pangkat na lahat ay nabibilang sa T1a ayon sa yugto ng 2009 ng kanser sa baga, at ang biological na pare-pareho ng mga bukol sa baga ay napakataas. Parehong plano ng mga pag-aaral na tapusin ang pagpapatala sa 2012, at ang lahat ng mga pasyente ay susundan ng 5 taon. Sa pagsangguni sa pag-aaral ng LCSG821, maaaring maghintay pa tayo ng limang taon, o kahit sampung taon, mula sa pagtatapos ng pagpapatala sa klinikal na pagsubok upang makakuha ng paunang mga resulta.
Limitado sa paatras na mga diskarte sa imaging at hindi sapat na pag-unawa sa mga biological na katangian ng maagang kanser sa baga, sa huli ay natapos ng pag-aaral ng LCSG821 na ang naisalokal na paggalaw ng baga ay mas mababa sa lobectomy. Ang Lobectomy pa rin ang pamantayang pamamaraan para sa maagang hindi maliit na cell lung cancer curative surgery. Ang naisalokal na pneumonectomy ay limitado sa nakompromiso na operasyon at nalalapat sa mga matatandang pasyente na may hindi sapat na pagpapaandar ng baga. Dalawang bagong pag-aaral ang nagbibigay sa amin ng mga bagong inaasahan. Ang halimbawa ng maaga dibdib kanser ang pagpapaliit ng saklaw ng operasyon ay inaasahan din namin ang pagbabago ng mga pamamaraan ng pag-opera sa malapit na hinaharap ng maagang kanser sa baga.
Upang makagawa ang naisalokal na resection ng sapat na paggamot sa tumor, ang malinaw na preoperative at intraoperative diagnosis ay ang susi. Ang kawastuhan ng pag-aaral ng frozen na seksyon upang matukoy kung ang maliit na kanser sa baga ay may nakalusot na mga sangkap sa panahon ng operasyon ay kailangang mapabuti pa. Ang hinulaang halaga ng nagyeyelong seksyon ay mula sa 93-100%, ngunit hindi lahat ng mga artikulo ay malinaw na iniulat ang kawastuhan ng pag-aaral ng frozen na seksyon.
Maaaring may problema sa pagsusuri ng mga margin ng tumor mula sa mga nakapirming seksyon, lalo na kapag ang mga awtomatikong staple ay ginamit sa magkabilang panig. Sinubukan na i-scrape o banlawan ang kanal, at kasunod na pagsusuri sa cytological. Kapag gumaganap ng sublobar resection, ang pagtatasa ng frozen na seksyon ng interlobular, hilar, o iba pang mga kahina-hinalang mga lymph node ay kapaki-pakinabang upang masuri ang pagtatanghal ng dula. Kapag may natagpuang positibong mga lymph node, hangga't ang pasyente ay walang mga paghihigpit sa cardiopulmonary function, inirerekumenda ang lobectomy.
Ang disenyo ng mga kontrol sa klinikal na pananaliksik ay madalas na naglalayon sa mga lugar kung saan ang positibo at negatibong mga pananaw ay nagbabanggaan. Mula sa disenyo ng mga klinikal na pagsubok sa itaas, maaari naming makita ang pangunahing kontrobersyal na pokus at kritikal na mga punto ng reslo ng sublobar.
Para sa adenocarcinoma na may diameter na mas mababa sa 2cm, ang pangunahing bahagi ng GGO ay JCOG 0804, at ang solidong bahagi ay mas mababa sa 25%, na katumbas ng MIA na may pinakamalaking infiltrating na bahagi na mas mababa sa 0.5cm. Ang solidong sangkap ay 25-100%, na katumbas ng LPA sa nagsasalakay na adenocarcinoma na may isang infiltrating na sangkap na mas malaki sa 0.5 cm; Ang CALGB 140503 ay hindi tumutukoy sa ratio ng solid at GGO, at ang naka-enrol na populasyon ay pangunahing nagsasalakay ng adenocarcinoma.
Samakatuwid, para sa AAH at AIS na kanser sa baga na may mas mahusay na biological na pag-uugali sa pangkat ng JCOG 0804, ang kasalukuyang mga pangunahing view ay maaaring tanggapin para sa obserbasyon o sublobar resection, at walang bagong ebidensya para sa pagpili ng mga pamamaraan ng operasyon ng MIA-LPA-ID na mas mababa. higit sa 2cm. Sa oras na ito, hindi kagyat na palawakin ang mga klinikal na indikasyon para sa naisalokal na pagputol, ngunit posible na magsagawa ng nakompromisong operasyon sa mga matatandang pasyente na may mahinang paggana ng baga. Sa kasalukuyan, si Wang Jun at ang iba pa ay nasa Tsina ay nagsasagawa rin ng klinikal na pananaliksik sa sublobar resection kumpara sa lobectomy sa matatandang populasyon ng kanser sa baga.
Larawan: Sub-lobar resection klinikal na pag-aaral na nakatala populasyon at bagong pag-uuri ng baga adenocarcinoma
2. Pag-personalize ng lawak ng lymphadenectomy: Isang multi-center na randomized na kinokontrol na pag-aaral ng lawak ng lymphadenectomy ng American College of Oncology and Surgery sa loob ng sampung taon.
Inanunsyo ng ACOSOG-Z0030 ang mga resulta. Dahil sa pagiging partikular ng disenyo ng pag-aaral, tulad ng inaasahan namin, ito ay isang negatibong resulta ng pag-aaral: walang pagkakaiba sa pangkalahatang kaligtasan sa pagitan ng sistematikong pangkat ng sampling at ng sistematikong pangkat ng dissection, at ang mediastinum ay 4% Ang yugto ng lymph node ay na-sample. bilang N0 sa panahon ng operasyon at N2 pagkatapos ng dissection (nangangahulugang 4% ng mga pasyente na nakatanggap ng non-lymph node sampling ay hindi kumpleto na natanggal, at ang bahaging ito ng mga pasyente ay maaaring mawala ang mga benepisyo ng kasunod na adjuvant chemotherapy.
Bago ilapat ang mga konklusyon ng pag-aaral na ito sa klinikal na kasanayan, kinakailangang bigyang-pansin ang dalawang kadahilanan ng "mataas na pagpili ng maagang mga kaso" at "pagbabago sa konsepto ng tradisyunal na saklaw ng lymphadenectomy" sa disenyo ng pag-aaral: 1. Mga naka-enrol na kaso: Non-maliit na kanser sa baga ng cell na may pathological N0 at non-hilar N1, T1 o T2; 2. Tiyak na pamamaraan ng pagtatanghal ng patolohiya: intrathoracic lymph node sa pamamagitan ng mediastinoscopy, thoracoscopy o thoracotomy; 3. Konsepto ng sampling at dissection: intraoperative freeze Pagkatapos ng biopsy, ang patolohiya ay sapalarang nahahati sa mga pangkat.
Ang mga kanang bahagi ng kanser sa baga ay mga sample ng 2R, 4R, 7 at 10R na mga lymph node ng pangkat, at ang mga kaliwang bahagi ay sample ng 5, 6, 7, 10L mga lymph node ng pangkat, at inaalis ang anumang kahina-hinalang mga lymph node; ang mga pasyente na nakatalaga sa sampling group ay hindi nakakatanggap ng karagdagang lymph node resection, na na-random sa mga Pasyente sa dissection group na karagdagang sistematikong tinanggal ang mga lymph node at nakapaligid na fatty tissue sa loob ng saklaw ng mga anatomical landmark, kanang bahagi: kanang itaas na lobe bronchus, inominadong arterya, isahan ugat, superior vena cava at trachea (2R at 4R), malapit sa nauunang daluyan ng dugo (3A) at retrotracheal (3P) mga lymph node; kaliwang bahagi: lahat ng mga tisyu ng lymph node (5 at 6) na umaabot sa pagitan ng phrenic nerve at ng vagus nerve sa kaliwang pangunahing bronchus, na nangangailangan ng walang lymph node tissue sa pagitan ng pangunahing bintana ng baga ng baga at pagprotekta sa laryngeal regurgitation nerve.
Hindi alintana kung ito ay kaliwa o kanan, ang lahat ng mga sub-proximal lymph node na tisyu sa pagitan ng kaliwa at kanang pangunahing bronchus (7), at lahat ng mga tisyu ng lymph node sa ibabang ligament ng baga at katabi ng esophagus (8, 9) ay dapat na linisin . Matapos ang pericardium at sa ibabaw ng esophagus, dapat na wala nang tisyu ng lymph node, at lahat ng mga lobes ng baga at mga interlobular lymph node (11 at 12) ay dapat na alisin sa panahon ng paggulo ng baga.
Bago ilapat ang konklusyon na ito sa klinikal na kasanayan, dapat nating bigyang pansin ang dalawang aspeto ng "pagpili ng maagang mga pasyente" at "mga pagbabago sa konsepto ng saklaw ng reseksyon ng LN" sa disenyo ng pag-aaral: ① Ang mga pasyente na kasama ay N0 na may pathological yugto at N1 na walang hilum, T1 O T2 yugto na di-maliit na kanser sa baga sa cell (NSCLC); ② tumpak na pathological staging sa pamamagitan ng mediastinoscopy, thoracoscopy o thoracotomy biopsy intrathoracic LN; Ang mga pasyente na nasa intraoperative ay sapalarang nahahati sa sampling group at systemic pagkatapos ng pathological staging ng frozen biopsy Cleaning group.
Pagkatapos ng paghahambing sa isang solong-center na randomized na kinokontrol na pag-aaral ng Wu et al. Noong 2002, ang panghuling konklusyon ay maingat: kung ang nagyeyelong resulta ng systemic hilar at mediastinal LN sampling sa panahon ng operasyon ay negatibo, ang karagdagang sistematikong LN dissection ay hindi maaaring magdala ng mga pasyente upang mabuhay at makinabang. Ang konklusyon na ito ay hindi nalalapat sa mga pasyente na nasuri na may maagang yugto ng kanser sa baga at tumpak na pathological yugto N2 sa pamamagitan lamang ng imaging. Ang yugto ng klinikal batay sa positron emission tomography (PET) -CT ay hindi katumbas ng yugto ng pag-opera, kung hindi ginagamit sa panahon ng operasyon Ang pag-opera ng pagtakbo sa pag-aaral na ito ay dapat na ginanap alinsunod sa Wu At iba pang mga mungkahi, gumamit ng sistematikong paglilinis ng LN upang mapabuti ang kawastuhan ng pagtatanghal at pagbutihin ang kaligtasan ng buhay.
Ang pagtatapos ng pag-aaral na ito ay batay sa pagpapasikat ng mga pre-operative na tumpak na pamamaraan ng pagtatanghal ng mga bansa sa Europa at Amerikano, at ipinapakita ang konsepto ng Amerikano ng paglalagay ng kahalagahan sa pre-operative at intra-operative N staging. Sa view ng ang katunayan na ang kasalukuyang preoperative tumpak na mga pamamaraan ng pagtatanghal ng dula sa China ay hindi pa rin sapat, pati na rin ang mga pagkakaiba mula sa tradisyunal na sampling at sistematikong konsepto ng LN resection sa pag-aaral na ito, ang konklusyon na ito ay kasalukuyang hindi angkop para sa promosyon sa yugtong ito sa Tsina .
Ang selective nodal dissection ay tumutukoy sa indibidwal na dissection ng lymph node batay sa lokasyon ng tumor, imaging / pathological manifestations, at intraoperative frozen delivery ng maagang cancer sa baga.
Sa pagsulong ng teknolohiya ng diagnosis ng imaging sa mga nagdaang taon, mas maraming mga natuklasan sa imaging ang natagpuan na ang ground-glass opacity (GGO) ang pangunahing sangkap, at ang pathological morphology ay higit sa lahat na tulad ng paglago. . Maaari bang ang mga tukoy na uri na ito ay sumailalim lamang sa pumipili na lymphadenectomy nang hindi nakakaapekto sa kaligtasan at lokal na pag-ulit? Ipinapakita ng pananaliksik mula sa Japan na ang 10-taong kaligtasan ng buhay ng mga pasyente na may maagang yugto ng kanser sa baga na natagpuan sa pamamagitan ng screening ay lumampas sa 85%.
Ang mga bukol ay madalas na maliit, at maraming mga pasyente ay may diameter ng tumor na 1-2 cm o kahit na nagyelo na baso. Tulad ng nakikita mula sa itaas, ang karamihan sa ganitong uri ng imaging GGO cancer sa baga at patolohiya na AAH-AIS-MIA-LPA ay nagsasapawan, mga lymph node at Ang extrapulmonary metastasis rate ay mababa, at ang mga cells ng cancer ay nasa medyo matatag din na estado. Bukod dito, maraming mga matatandang pasyente, ang pangkalahatang kalusugan ay mahirap, at may mga malalang sakit, ang mapagpipili ng lymph node dissection ay maaaring makinabang pa.
Sa ilang partikular na pasyente, upang paliitin ang dissection ng intrathoracic lymph nodes sa mga pasyenteng may hindi maliit na cell lung cancer , kinakailangan na magkaroon ng paraan na epektibong mahulaan ang pagkakaroon ng lymph node metastasis. Kailangan nating ibuod ang pathological anatomy ng kanser sa baga lymph node metastasis, ang posibilidad ng lymph node metastasis sa GGO-adenocarcinoma, at bawasan din ang paglitaw ng metastatic lymph node residues kapag nag-aaplay ng selective lymph node resection.
Ang laki ng tumor na nag-iisa ay nawawala para sa pagtukoy kung ang adenocarcinoma ay may metastasized. Ang sistematikong lymph node dissection ay batay sa 20% ng baga adenocarcinoma na mas mababa sa 2cm at 5% na mas mababa sa 1cm ay mayroong lymph node metastasis sa teoretikal na batayan.
Ayon sa batas ng lymph node metastasis ng baga ng baga kung saan matatagpuan ang pangunahing tumor, ang pagdidisipikasyon ng nodal na tiyak na lobe ay maaaring makitid ang saklaw ng operasyon. Bagaman wala pa ring pinagkasunduan sa partikular na operasyon na ito, ito ay ganap na "isang sukat na umaangkop sa lahat" ng mga lymph node. Ang paglilinis ay maaaring may ilang mga pakinabang kung ihahambing sa paglilinis. Bilang karagdagan, ipinakita ang isang pagtuki sa pag-aaral na sa mga kanser sa baga ng T1 at T2, ang adenocarcinoma ay mas madaling kapitan ng mediastinal lymph node metastasis kaysa sa squamous cell carcinoma.
Para sa peripheral squamous cell carcinoma na mas mababa sa 2 cm at hindi kasangkot ang visceral pleura, maliit ang posibilidad ng lymph node metastasis. Ang Asamura at iba pang mga pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang dissection ng lymph node ay maiiwasan sa mga pasyente na may squamous cell carcinoma na may diameter na ≤ 2 cm o mga pasyente na may intraoperative hilar lymph node na nakapirming seksyon nang walang metastasis.
Ang pagsasama-sama ng mahusay na pagkakaiba-iba ng mga subenyp ng adenocarcinoma tulad ng AIS, MIA at LPA ay mas mahusay na mahulaan ang metastasis. Pananaliksik ni Kondo et al. Ipinakita na ang peripheral adenocarcinoma na may mahabang diameter na ≤1cm at Noguchi maliit na lung cancer pathological type A / B type (katumbas ng AAH-AIS-MIA-LPA), ang pagkita ng pagkakaiba ay mabuti at ang pagbabala ay mabuti. Ang mga pasyente na may klinikal na yugto ng Ia ay maaaring isaalang-alang ang paggalaw ng kalso at tiyak na lobectomy na paggalaw ng lymph node. Hangga't negatibo ang frozen margin at tukoy na lymph node na tumutukoy sa lobes sa panahon ng operasyon, maaaring maiwasan ang isang mas malaking saklaw ng dissection ng lymph node.
Ipinakita ni Matsuguma at iba pang mga pag-aaral na ang imaging ay isang bukol na may GGO> 50% at tulad ng pathologically adherent-paglaki, at ang posibilidad ng lymph node metastasis o pagsalakay ng lymphatic vessel ay labis na mababa. Ipinakita ang mga pag-aaral na ang mga pasyenteng ito ay angkop para sa makitid ang saklaw ng operasyon.
Ang mga bagong dissection ng lymph node ay iminungkahi para sa maagang NSCLC, kabilang ang mga tukoy na dissection ng lobe ng baga na iminungkahi ng European Thoracic Surgery Association (ESTS) at pag-sample ng system ng lymph node na iminungkahi ng ACOSOG.
Dahil ang proporsyon ng mga programa sa kanser sa baga ay patuloy na tataas, ang pag-uuri ng adenocarcinoma na binuo ng IASLC / ATS / ERS ay nagdudulot din sa atin ng maraming mga bagong inspirasyon. Tulad ni Van Schill et al. Iniulat, pagkatapos ng sublobar resection at lymph node sampling, ang AIS at MIA ay malaya sa sakit sa loob ng 5 taon Ang panahon ng kaligtasan ng buhay ay maaaring umabot sa 100%. Samakatuwid, kung paano pumili ng mga pasyente na may sublobar o lobectomy at pumipili ng lymph node sampling ay naging mahalaga.
Sa pangkalahatan, ang pangangailangan na paliitin ang saklaw ng lymph node dissection sa kanser sa baga ay hindi kasing-apura ng kanser sa suso at malignant. melanoma, dahil ang mga operasyon ng huling dalawa ay may direktang epekto sa paggana at kalidad ng buhay. Bagaman walang ebidensya hanggang ngayon na ang malawak na lymph node dissection ay nagpapataas ng mga komplikasyon at may malaking epekto sa kalidad ng buhay ng mga pasyente pagkatapos ng operasyon sa kanser sa baga, ngunit
Hindi ito nangangahulugan na hindi na kailangang subukan ang pumipili na lymph node dissection. Ang saklaw ng pag-opera ng maliit na kanser sa baga ay nangangailangan pa rin sa amin upang higit pang tuklasin, upang makahanap ng pinakamahusay na balanse sa pagitan ng "resection" at "reservation" upang ma-optimize ang epekto ng paggamot at kalidad ng buhay.
3. Buod
Para sa mga kanser sa baga na mas mababa sa 2cm ang lapad, ang prospective na indibidwal na diskarte sa paggamot sa pag-uuri ng kirurhiko para sa cancer sa baga ay karapat-dapat sa aming sanggunian at pagsasaalang-alang. Ang pag-aaral na ito ay may kasamang HRCT SPNs na may diameter na mas mababa sa 2cm. Ang imaging ay walang hilar mediastinal lymph node metastasis. Ang diskarte ng pagdaragdag ng saklaw ng operasyon ng kirurhiko at pagdaragdag ng solidong sangkap nang paunti-unti.
Ginagawa ang pagmamasid at pag-follow up para sa mga sugat na mas maliit sa 1 cm at purong GGO. Kung ang paglaki ng tumor o density ay tumaas sa panahon ng pagmamasid, isinagawa ang sublobar resection o lobectomy. Kung ang margin ng resection ay positibo o ang lymph node ay frozen na positibo, pagkatapos ang lobectomy plus systemic lymph node dissection ay ginaganap.
Para sa bahagyang solidong GGO ng 11-15mm, ginaganap ang paggalaw ng segment ng baga at sampling ng lymph node. Kung ang margin ng resection ay positibo o ang lymph node ay frozen na positibo, pagkatapos ang lobectomy at systemic lymph node dissection ay binago;
Para sa 11-15mm solidong sugat o 16-20mm bahagyang solidong GGO, ginaganap ang paggalaw ng bahagi ng baga at paghiwalay ng lymph node. Kung ang margin ng resection ay positibo o ang lymph node ay frozen na positibo, pagkatapos ay ang resection ng baga at dissection ng systemic lymph node ay binago;
Para sa 16-20mm solidong sugat, ang lobectomy plus systemic lymph node dissection ay ginaganap. Sa diskarteng ito, ang DFS at OS ng paghihigpit na paggalaw ay makabuluhang nakahihigit pa rin sa lobectomy, na nagmumungkahi na ang pangunahing kadahilanang prognostic ng GGO-baga adenocarcinoma ay pa rin ang mga biological na katangian ng bukol mismo, sa gayon inirekomenda ang mga indibidwal na diskarte sa paglipat.
Pang-apat, inirekumendang pananaw
Ang imaging ay malapit sa 100% purong mga sugat ng GGO sa ilalim ng 10mm, isaalang-alang ang follow-up ng CT para sa AIS o MIA, kaysa sa agarang pagtanggal sa pag-opera.
Ang Lobectomy ay ang pamantayan sa pamamaraang pag-opera para sa maagang kanser sa baga. Maaaring isaalang-alang ng AIS-MIA-LPA ang sublobar resection, ngunit inaasahan pa rin namin ang postoperative rate ng pag-ulit na ibinigay ng prospective na klinikal na pagsasaliksik.
Sa kasalukuyan, ang tumpak na intraoperative staging ay nangangailangan ng hindi bababa sa lymph node dissection batay sa pagtitiyak ng lobe ng baga. Sa isang espesyal na subgroup ng GGO [cT1-2N0 o non-hilar N1], ang systemic lymph node sampling ay mas naaangkop kaysa sa systemic lymph node dissection.
Para sa AIS at MIA, ang pag-sample ng lymph node at dissection ay maaaring hindi kinakailangan, ngunit mayroon pa ring kakulangan ng mga random na kontroladong pag-aaral upang kumpirmahing sa kasalukuyan, maaari itong piliing mailapat sa mga pasyente na may edad na, threshold ng baga function, at maraming mga sakit.
Ang kawastuhan ng intraoperative frozen na pagtatasa ng mga sangkap ng pulmonary nodular infiltrating at ang kondisyon ng margin pagkatapos ng resection ng sublobar ay kailangang karagdagang napatunayan, at ang intraoperative frozen na proseso ng pagsusuri ay kailangang karagdagang pamantayan upang mas mahusay na gabayan ang intraoperative decision-making.
Sa kasalukuyan, kabilang sa mga rekomendasyong pang-opera ng bagong pag-uuri, para sa ilang mga pasyente na may cancer sa baga, ang katayuan ng sublobar resection at pumipili na lymph node resection ay hindi pa ganap na naitatag, tingnan lamang natin ang isang trend. Ang pag-renew ng anumang uri ng konsepto ng paggamot ay magdaan sa isang medyo mahabang proseso.
Kinakailangan nito ang pagpapasikat ng preoperative tumpak na mga pamamaraan ng pagtatanghal ng dula tulad ng PET / mediastinoscopy / EBUS, intraoperative frozen na pagtatasa ng pangunahing pokus ng cancer sa baga, mga rehiyonal na lymph node at margin ng resection. Upang mas mahusay na gabayan ang indibidwal na paggawa ng desisyon sa panahon ng operasyon. Ang bagong pag-uuri ng baga adenocarcinoma ay nakasaksi sa negatibong proseso ng paitaas na paitaas ng negatibong paggalaw ng kanser sa baga mula sa karanasan hanggang sa ebidensya na nakabatay sa pag-iisa.
