สารานุกรมคู่มือการใช้ยาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่

ในช่วงสองปีที่ผ่านมาจากการวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการกำหนดเป้าหมายและการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันและการสร้างยีนเพิ่มมากขึ้นยาจำนวนมากขึ้นเรื่อย ๆ ที่มีผลดีและผลข้างเคียงน้อยลงได้กลายเป็นทางเลือกใหม่สำหรับการรักษาเฉพาะบุคคลและการรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักอย่างครอบคลุม กลยุทธ์การรักษายังก้าวหน้าจากการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักแบบบรรทัดที่สามไปจนถึงการรักษาแบบบรรทัดแรก ความคาดหวังในการรักษาโดยรวมของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักดีขึ้นมาก

• มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนั​​ก จะต้องได้รับการทดสอบทางพันธุกรรมก่อนการใช้งาน หากคุณไม่สามารถหาส่วนของเนื้อเยื่อได้ คุณสามารถเลือกเลือดเพื่อทำการตรวจได้ ในเวลานี้ คุณจะดูยีน NRAS, KRAS และ BRAF เป็นหลัก
• การเลือกใช้ยาสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมักเป็นการใช้ยาหลายชนิดร่วมกับยาเคมีบำบัดร่วมกับยาที่กำหนดเป้าหมาย
• หลังจากการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักตามมาตรฐานแล้วยังมียาเป้าหมายอีกหลายชนิดที่สามารถทดลองได้ แม้ว่าผลการรักษาจะไม่ดีเท่าบรรทัดแรกและบรรทัดที่สอง แต่ก็ยังสามารถให้ประโยชน์ในการอยู่รอดได้
• หลังจากดื้อต่อการรักษาแบบบรรทัดแรกและบรรทัดที่สองแล้วขอแนะนำให้ทำการทดสอบทางพันธุกรรมอีกครั้ง หากตรวจพบการกลายพันธุ์ของฟิวชัน MSI-H หรือ NTRK สามารถเลือกภูมิคุ้มกันบำบัดหรือลาโรตินิบได้

ดังนั้นผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ควรกำหนดแผนการใช้ยาอย่างไร?

หลังจากการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักแพทย์จะแนะนำให้ผู้ป่วยแต่ละรายที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย (mCRC) ได้รับการตรวจทางพันธุกรรมเพื่อระบุกลุ่มย่อยของโรคเนื่องจากข้อมูลนี้อาจทำนายการพยากรณ์โรคของการรักษาได้ ยีนที่ต้องได้รับการทดสอบ ได้แก่ :

MSI, BRAF, KRAS, NRAS, RAS, HER2, NTRK

ยาเป้าหมายที่เกี่ยวข้อง:

MSI (H) -pembrolizumab; nivolumab

BRAF (+) - Dalafenib, Trimetinib; Verofinil

RAS (KRAS- / NRAS -) - cetuximab; panitumumab (ต่อต้าน EGFR)

HER2 (+) - trastuzumab

NTRK (+) - ลาโรตินิบ

ยาที่มีเป้าหมายในการต่อต้านการเกิด angiogenesis

VEGF: เบวาซิซูแมบ, ผิดปกติ

VEGFR: รามูซิรูแมบ, ริโกฟินิบ, ฟรูควินตินิบ

ยาเคมีบำบัด ได้แก่ 5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatin, calcium folinate, capecitabine, tigeol (S-1), TAS-102 (trifluridine / tipiracil)

เห็นตัวยาหลายชนิดมากเลือกใช้อย่างไรจึงจะได้ผลดีที่สุด? Vicki จะให้รายละเอียดสินค้าคงคลังเพื่อดูว่าคุณอยู่ในหมวดหมู่ใดเพียงแค่ไปหาที่นั่ง!

การรักษาขั้นแรกในมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

ก่อนทานยาแพทย์จะดูผลการตรวจทางพันธุกรรมอย่างแน่นอน หากรายงานการทดสอบทางพันธุกรรมแสดงให้เห็นว่าไม่มีการกลายพันธุ์ในยีน RAS หรือ BRAF ขอแนะนำให้ใช้เคมีบำบัดและยาต้าน EGFR ที่กำหนดเป้าหมาย โดยทั่วไปแนะนำว่าต้องใช้ยาที่กำหนดเป้าหมายต่อต้าน EGFR ในบรรทัดแรกเนื่องจากผลกระทบจะลดลงอย่างมากหากใช้ในแนวหลัง

หากผลของการรักษานี้ไม่ดีให้เปลี่ยนเป็นการใช้เคมีบำบัดร่วมกับสารยับยั้งการสร้างเส้นเลือดขอดโดยทั่วไปมักใช้ bevacizumab

หากผู้ป่วยไม่เหมาะกับยาที่มีเป้าหมายต่อต้าน EGFR ให้ใช้เคมีบำบัดร่วมกับสารยับยั้งการสร้างหลอดเลือดโดยตรง

เมื่อไม่มีวิธีการใดข้างต้นที่ได้ผลจะมีการเปลี่ยนสูตรเคมีบำบัดอื่นและสารยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่

เคมีของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมักเลือกใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน แพทย์รวมและจับคู่ตามสถานการณ์จริงของผู้ป่วย ที่นิยมใช้ ได้แก่

• FOLFOX (fluorouracil, calcium folinate, oxaliplatin) หรือ FOLFIRI (fluorouracil, calcium folinate, irinotecan) หรือใช้ร่วมกับ cetuximab (แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มียีน KRAS- / NRAS-BRAF ชนิดป่า)
• CapeOx (เคปซิทาบีน, ออกซาลิพลาติน), FOLFOX หรือ FOLFIRI หรือรวมกับ บีวาซิซูมาบ
• FOLFIRINOX (ฟลูออโรราซิลแคลเซียมโฟลิเนตไอริโนทีแคนออกซาลิพลาติน)

การรักษาบรรทัดที่สอง

ในการบำบัดแบบที่สองเรามีสารยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่แตกต่างกันให้เลือก

ในบรรทัดแรกเราจะใช้ bevacizumab ร่วมกับเคมีบำบัด หากการรักษาไม่ได้ผลเราสามารถเปลี่ยนสูตรยาเคมีบำบัดและใช้บีวาซิซูแมบต่อไปได้ แน่นอนว่ายังสามารถเปลี่ยนยาเป้าหมายอื่นในเวลาเดียวกันกับสูตรเคมีบำบัดเพื่อเปลี่ยนเป็นความผิดปกติหรือรามูซิรูแมบ

การรักษาเส้นที่สามและเส้นหลัง

ทางเลือกของตัวเลือกยาบรรทัดแรกและบรรทัดที่สองสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมักเป็นยาเคมีบำบัดที่ค่อนข้างได้มาตรฐานและยาที่กำหนดเป้าหมาย

เริ่มต้นจากการรักษาบรรทัดที่สามคือการรักษาหลัง แผนการรักษาด้านหลังสามารถใช้เคมีบำบัดแบบรับประทานบางชนิดที่เพิ่งออกมา รวมถึง TAS-102 เช่นเดียวกับ S-1 (เทจิโอ) ไรฟาฟีน หรือบางชนิด วัคซีนภูมิแพ้เช่น เพมโบรลิซูแมบ (MSI-H)

มกษ-102

TAS-102 ซึ่งเป็นยาเคมีบำบัดในช่องปากเป็นผลิตภัณฑ์ที่รวมกันของ trifluridine (ตัวยับยั้งการเผาผลาญของนิวคลีโอไซด์) และ tipiracil (ตัวยับยั้งไทมิดีนฟอสโฟรีเลส) ยาเป็นที่ต้องการมากและทุก ๆ สี่สัปดาห์เป็นหลักสูตรการรักษา รับประทานยาตั้งแต่วันจันทร์ถึงวันศุกร์ในสัปดาห์แรกและสัปดาห์ที่สองหยุดยาในวันเสาร์และวันอาทิตย์หยุดยาในสัปดาห์ที่สามและสัปดาห์ที่สี่แล้วจึงเริ่มรอบต่อไป ในช่วงเวลานี้หากผู้ป่วยไม่มีการกลายพันธุ์ของ RAS สามารถใช้ร่วมกับ panitumumab ได้ หลักฐานของสูตรนี้คือผู้ป่วยไม่เคยใช้ panitumumab มาก่อน

ทิกิโอ

S-1 (Teggio) ยังเป็นยาเคมีบำบัดในช่องปากซึ่งอยู่ในกลุ่มอนุพันธ์ของ fluorouracil แคปซูล Teggio ในช่องปาก 80 มก. / ตร.ม. / วันวันละ 2 ครั้งหลังอาหารเช้าและหลังอาหารเย็นแม้กระทั่ง 2 ครั้งวันถอนยาเป็นเวลา 14 วัน

เรกาฟินี

Regefini เป็นยาเป้าหมายในการต่อต้านการสร้างเส้นเลือดในช่องปาก เป็นเม็ดสีชมพูอ่อนเคลือบฟิล์มรูปไข่ Regofenib มีผลดีในการรักษามะเร็งลำไส้และสามารถยืดอายุการอยู่รอดโดยรวมของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ได้อย่างมีนัยสำคัญ ปริมาณที่แนะนำ: ปริมาณที่แนะนำคือ 160 มก. (4 เม็ดแต่ละเม็ดมี rifafenib 40 มก.) วันละครั้งรับประทานใน 21 วันแรกของการรักษาแต่ละครั้งและ 28 วันในระหว่างการรักษา

การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน

หากผู้ป่วยพบ MSI-H จากการทดสอบทางพันธุกรรม อาจพิจารณาการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน คุณสามารถพิจารณาใช้ยาเพมโบรลิซูแมบได้เฉพาะในกรณีที่คุณต้องการใช้ยาตัวเดียว สำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก MSI-H ยาเพมโบรลิซูแมบมีโอกาสหดตัว 50% เนื้องอก.

นอกจากการใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดแบบ single-agent แล้วคุณยังสามารถพิจารณารวมการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันเช่นการใช้ Nivolumab (nivolumab) และ Ipilimumab (Ipilimumab) ร่วมกันโอกาสในการหดตัวของเนื้องอกคือ 55%

Pembrolizumab เพียงอย่างเดียว nivolumab ร่วมกับ ipilimumab ได้รับการรับรองจาก FDA สำหรับการติดตามการรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักด้วย MSI-H ข้อมูลค่อนข้างครบถ้วน

ลาโรตินิบ

Larotinib เป็นตัวยับยั้งไคเนสที่มีศักยภาพในช่องปากซึ่งทำหน้าที่ใน TRKB, TRKB และ TRKC ไคเนส ได้รับการอนุมัติในเดือนพฤศจิกายน 2018 สำหรับมะเร็งมากถึง 17 ชนิดรวมถึงมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก แต่จำเป็นต้องตรวจพบการกลายพันธุ์ของยีน NTRK1 / 2/3 แบบฟิวชั่นดังนั้น Larotinib จึงเป็นตัวเลือกสำหรับการรักษาในภายหลัง ผู้ป่วยผู้ใหญ่รับประทาน 100 มก. รับประทานวันละสองครั้ง

ผลการรักษาของเส้นหลังมักจะไม่ชัดเจนเท่ากับการรักษาแบบเส้นแรกและเส้นที่สอง แต่ก็สามารถยืดระยะเวลาการรอดชีวิตได้เช่นกัน ดังนั้นหากเราสามารถเลือกทางเลือกในการรักษาแบบ back-line ที่แตกต่างกันได้จะมีการใช้ยาที่แตกต่างกันในการหมุนเวียนและยืดอายุได้เช่นกัน

ฉันควรทำอย่างไรหากไม่ยอมให้ยาเคมีบำบัด?

นอกจากนี้ยังต้องพิจารณาปัจจัยการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักนั่นคือเงื่อนไขที่จะส่งผลต่อผลการรักษา ปัจจัยหลัก ได้แก่ การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งระยะไกลตำแหน่งของเนื้องอกหลักลักษณะเฉพาะ
การกลายพันธุ์ของยีนการตอบสนองและช่วงเวลาของยาก่อนหน้าระดับความอ่อนแอของผู้ป่วยจะส่งผลต่อผลการรักษาและการเลือกแผนการใช้ยา

โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ค่อนข้างอ่อนแอและไม่สามารถแบกรับผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัดได้จะเลือกแผนการใช้ยาอย่างไร?

คำแนะนำทั่วไปมีดังนี้:

①การรักษาด้วยยาเป้าหมายเดียวหากไม่มีการกลายพันธุ์ของยีน RAS คุณสามารถเลือก cetuximab หรือ panitumumab

②ไม่สามารถใช้สารยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่ได้โดยลำพังและต้องใช้ร่วมกับเคมีบำบัดดังนั้นคุณจึงสามารถเลือกใช้ยาเคมีบำบัดร่วมกับผลข้างเคียงเล็กน้อยและการบำบัดแบบกำหนดเป้าหมายได้เช่น irinotecan + bevacizumab (หรือ cetuximab)

③การให้ภูมิคุ้มกันด้วยยาเดี่ยวเช่น MSI-H เลือกเพมโบรลิซูแมบ

การตรวจสอบที่สำคัญ

• มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักต้องได้รับการทดสอบทางพันธุกรรมก่อนใช้ หากคุณไม่สามารถหาชิ้นส่วนเนื้อเยื่อได้คุณสามารถเลือกเลือดสำหรับการตรวจได้ ในตอนนี้คุณดูยีน NRAS, KRAS และ BRAF เป็นหลัก
• การเลือกใช้ยาสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมักเป็นการใช้ยาหลายชนิดร่วมกับยาเคมีบำบัดร่วมกับยาที่กำหนดเป้าหมาย
• หลังจากการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักตามมาตรฐานแล้วยังมียาเป้าหมายอีกหลายชนิดที่สามารถทดลองได้ แม้ว่าผลการรักษาจะไม่ดีเท่าบรรทัดแรกและบรรทัดที่สอง แต่ก็ยังสามารถให้ประโยชน์ในการอยู่รอดได้
• หลังจากดื้อต่อการรักษาแบบบรรทัดแรกและบรรทัดที่สองแล้วขอแนะนำให้ทำการทดสอบทางพันธุกรรมอีกครั้ง หากตรวจพบการกลายพันธุ์ของฟิวชัน MSI-H หรือ NTRK สามารถเลือกภูมิคุ้มกันบำบัดหรือลาโรตินิบได้