1. Shtrirja e individualizuar e rezeksionit parenkimal të mushkërive
Që nga vitet 1960, pavarësisht nga madhësia e tumorit, lobektomia anatomike është bërë standardi për trajtimin kirurgjik të kancerit të mushkërive me qeliza jo të vogla. Megjithatë, funksioni i mushkërive të njerëzve të moshës së mesme dhe të moshuar me të shpeshta kancer në mushkëri shpesh është i kufizuar. Si të reduktohet trauma, të ngushtohet shtrirja e rezeksionit dhe të ruhet më shumë funksioni i mushkërive ka qenë gjithmonë tema kryesore e kirurgjisë torakale. Studiuesit e kirurgjisë torakale konsiderojnë gradualisht ngushtimin e fushës së operacionit pas eksplorimit të trajtimit të hershëm kirurgjik të kancerit të mushkërive në mënyrë që të maksimizohen të dyja tumor rezeksioni dhe ruajtja e funksionit të mushkërive.
Nga vitet 1970 deri në vitet 1980, me zhvillimin e teknologjisë së imazheve, disa autorë raportuan se heqja e mushkërive më e kufizuar mund të arrijë një efekt të ngjashëm me lobektominë në kancerin e hershëm të qelizave jo të vogla (T1N0). Ky lloj operacioni quhet rezeksion i kufizuar. Rezeksioni i kufizuar është përcaktuar si një heqje e më pak se një lob, të tilla si heqja pykë e kancerit të mushkërive periferike ose heqje segmentale anatomike (heqje segment).
Rezeksioni i lokalizuar teorikisht mund të mbajë më shumë funksion të mushkërive, të zvogëlojë vdekshmërinë perioperative dhe incidencën e komplikimeve, dhe disavantazhi është se mund të rrisë shkallën e përsëritjes për shkak të diapazonit të pamjaftueshëm të heqjes dhe paaftësisë për të pastruar plotësisht nyjet limfatike N1. Përparësitë dhe disavantazhet teorike të rezeksionit të lokalizuar janë të dukshme. Padyshim, për t'iu përgjigjur kësaj pyetjeje të rëndësishme kërkon një provë klinike e kontrolluar rastësisht. Si rezultat, ka filluar një provë klinike e kontrolluar e rastësishme e randomizuar me shumë qendra me ndikim të gjerë në fushën e kirurgjisë pulmonare.
Studimi LCSG821 i Grupit të Studimit të Kancerit të Mushkërive të Amerikës së Veriut (LCSG) ka 43 qendra që marrin pjesë në një provë klinik të kontrolluar të rastësishëm të ardhshëm të operacionit për të identifikuar rezeksionin e lokalizuar për trajtim të hershëm. A mundet NSCLC (lloji periferik, T1 N0) të zëvendësojë lobektominë. Eksperimentit iu deshën 6 vjet për të hyrë në grup që nga viti 1982, dhe rezultatet paraprake u publikuan nga më shumë se dhjetë vjet më parë deri në 1995.
Le të rishikojmë kriteret e regjistrimit dhe operacionit të studimit: pacientët e regjistruar kishin kancer periferik të mushkërive me një stad klinik T1N0 (në radiografinë e pasme anteriore të gjoksit, diametri më i gjatë i tumorit ishte ≤3 cm), por nuk u panë. përmes bronkoskopisë fiberoptike Tek tumori. Një pneumonektomi kërkon heqjen e më shumë se dy segmenteve të mushkërive ngjitur. Rezeksioni me pykë i mushkërive kërkon heqjen e indit normal të mushkërive të paktën 2 cm nga tumori. Kirurgu përcakton madhësinë e tumorit pas hapjes së gjoksit.
Ekzaminimi intraoperativ i seksionit të ngrirë përfshin segmentin e mushkërive, lobin e mushkërive, nyjet limfatike hilare dhe mediastinale për të përcaktuar nëse është N0 (nëse nuk merret një diagnozë patologjike para operacionit, kërkohet një diagnozë intraoperative e seksionit të ngrirë). Një biopsi e nyjeve limfatike merr të paktën një nyje limfatike nga secili grup dhe e dërgon atë për seksion të ngrirë. Kirurgu vlerësoi gjithashtu nëse rezeksioni lokal ishte i mundur gjatë operacionit. Pas heqjes së lobit të mushkërive ose segmentit të mushkërive dhe marrjes së mostrave të të gjitha grupeve të nyjeve limfatike, kirurgu duhet të konfirmojë se tumori është hequr plotësisht nga seksioni i ngrirë. Nëse konstatohet se stadifikimi tejkalon T1 ose N0, lobektomia duhet të kryhet menjëherë dhe të gjykohet si e papërshtatshme për t'u regjistruar.
Vetëm pasi të përcaktohen hapat e mësipërm për të përmbushur kërkesat e regjistrimit, pacientët do të hyjnë në grupin e rastësishëm. Grupi i rastësishëm u konfirmua me telefon gjatë operacionit nga qendra kërkimore. Mund të zbulojmë se dizajni i studimit LCSG821 është shumë i rreptë edhe nëse vendoset sot, kështu që metoda e projektimit të studimit u ndoq nga hartimi i provave klinike të kontrolluara të rastësishme të mëvonshme të kirurgjisë përkatëse.
Rezultatet e studimit janë zhgënjyese: Krahasuar me lobektominë, pacientët që i nënshtrohen rezeksionit të lokalizuar kanë një rritje trefish në shkallën e përsëritjes lokale (rezeksioni me pykë, trefishi i rritjes dhe rezeksioni segmental, 2.4 herë rritje) dhe vdekjet e lidhura me tumorin. Norma është rritur me 50%! Në LCSG821, 25% (122/427) e pacientëve me stadin klinik I (T1N0) gjetën një stad N më të lartë gjatë biopsisë intraoperative të nyjeve limfatike dhe vëllimin e shkallës së përsëritjes lokale dhe vdekshmërisë së lidhur me tumorin në të tre grupet në kohën e Diagnoza e tumorit ishte e ngjashme. Për më tepër, në mënyrë të papritur, rezeksioni i lokalizuar nuk uli vdekshmërinë perioperative dhe përveç FEV1, nuk pati asnjë avantazh në funksionin afatgjatë të mushkërive!
Rezultatet e studimit LCSG821 mbështesin fuqimisht se lobektomia mbetet standardi i artë për NSCLC të hershme të resektueshme. Shkalla më e lartë e përsëritjes lokale të rezeksionit të lokalizuar sugjeron se arsyeja mund të jetë mikrometastaza e mbetur e lobeve të mushkërive ose prania e mikrometastazës së nyjeve limfatike N1 në mushkëri që nuk mund të hiqet plotësisht me këtë procedurë. Përveç kësaj, radiografitë e gjoksit mund të mos jenë të mjaftueshme për të gjetur nyjet e shumta të vogla që gjenden shpesh në CT. Megjithatë, LCSG u shpërbë në 1989 sepse nuk financohej nga NCI, kështu që studimi LCSG821 nuk ishte në gjendje të publikonte rezultatet përfundimtare të detajuara. Ky është një keqardhje e lënë nga studimi.
Në 20 vitet që nga botimi i rezultateve të hulumtimit, përfundimet e studimit LCSG821 nuk janë sfiduar fuqishëm. Por vetëm në 20 vitet e fundit, teknologjia e diagnostikimit të imazhit dhe hulumtimi i klasifikimit histopatologjik i kancerit të mushkërive janë zhvilluar me shpejtësi. Kombinuar me një raport retrospektiv të një serie rastesh të një mostre të vogël, sugjerohet që disa lloje të veçanta të kancerit të mushkërive të vogla janë të mjaftueshme vetëm për heqjen e kufizuar të mushkërive.
Për shembull, studimet kanë treguar se probabiliteti i metastazës së nyjeve limfatike në pacientët me një madhësi tumori prej 3 deri në 10 mm është pothuajse 0, ndërsa metastaza e nyjeve limfatike N2 e nyjave të mushkërive të ngurta> 2 cm mund të arrijë 12%. Si rezultat, në fund të dekadës së parë të shekullit 21, filloi një studim i kontrolluar i rastësishëm i fazës III të rastësishme shumë-qendrore të pneumonektomisë dhe lobektomisë krahasuese të lokalizuar në Amerikën e Veriut dhe Azinë. Këtë herë, ata do të sfidojnë përfundimin e studimit LCSG821 në një pikë fillestare më të lartë.
Në vitin 2007, u lançua një provë klinike e kontrolluar e randomizuar me shumë qendra CALGB 140503 në Amerikën e Veriut. Studimi ndau rastësisht pacientët me periferikë kanceri i mushkërive me qeliza jo të vogla stadi IA me diametër ≤2 cm në grupin e lobektomisë dhe segmentin e mushkërive ose grupin e rezeksionit në formë pyke. Është planifikuar të regjistrohen 1258 pacientë. Treguesit kryesorë të vëzhgimit ishin mbijetesa pa tumor, dhe treguesit dytësorë ishin mbijetesa e përgjithshme, shkalla e përsëritjes lokale dhe sistemike, funksioni i mushkërive dhe komplikimet perioperative.
Në vitin 2009, filloi prova klinike e kontrolluar e randomizuar me shumë qendra në Japoni, JCOG0802. Kriteret e regjistrimit ishin kanceri i mushkërive me qeliza jo të vogla periferike të tipit IA me gjatësi tumori ≤2 cm. Pacientët u ndanë në mënyrë të rastësishme në grupin e lobektomisë dhe grupin e segmentektomisë. , Planifikon të regjistrojë 1100 pacientë. Pika përfundimtare parësore ishte mbijetesa e përgjithshme, dhe pikat përfundimtare dytësore ishin mbijetesa pa progresion, përsëritja dhe funksioni i mushkërive pas operacionit.
Dy studimet e reja në thelb ndoqën modelin e studimit LCSG821, me kritere të ngjashme përfshirjeje dhe procedura kirurgjikale. Por këto dy studime të reja nuk përsëritën thjesht studimin LCSG821 dhe ato kanë dizajne të reja dhe standarde më të larta për mangësitë e LCSG821. Para së gjithash, për të arritur fuqi të mjaftueshme statistikore, madhësia e grupit është e madhe Më shumë se 1000 raste, kjo është madhësia e mostrës që mund të arrihet vetëm me prova klinike kirurgjikale me shumë qendra.
Së dyti, të dy studimet e reja kërkojnë CT të përmirësuar me rezolucion të lartë, i cili mund të zbulojë nyje më të vogla të shumëfishta krahasuar me radiografinë e gjoksit LCSG821. Për më tepër, të dy studimet e reja përfshinin vetëm tumore periferike të mushkërive cm2 cm, duke përjashtuar errësirën e pastër të qelqit të tokës (GGO).
Në fund, pacientët e përfshirë në grup i përkasin të gjithë T1a sipas fazës së kancerit të mushkërive në 2009 dhe qëndrueshmëria biologjike e tumoreve të mushkërive është shumë e lartë. Të dy studimet planifikojnë të përfundojnë regjistrimin deri në 2012, dhe të gjithë pacientët do të ndiqen për 5 vjet. Duke iu referuar studimit LCSG821, mund të na duhet të presim edhe pesë vjet, apo edhe dhjetë vjet, nga përfundimi i regjistrimit në provën klinike për të marrë rezultate paraprake.
I kufizuar në teknikat e imazhit të prapambetur dhe kuptimi i pamjaftueshëm i karakteristikave biologjike të kancerit të hershëm të mushkërive, studimi LCSG821 përfundimisht arriti në përfundimin se rezeksioni i lokalizuar i mushkërive është inferior ndaj lobektomisë. Lobektomia është ende procedura standarde për kirurgjinë kuruese të hershme të kancerit të mushkërive me qeliza jo të vogla. Pneumonektomia e lokalizuar është e kufizuar në operacione të komprometuara dhe zbatohet për pacientët e moshuar me funksion të pamjaftueshëm të mushkërive. Dy studime të reja na japin pritshmëri të reja. Shembulli i hershëm kanceri i gjirit ngushtimi i fushës së operacionit na bën të presim me padurim edhe ndryshimin e metodave kirurgjikale në të ardhmen e afërt të kancerit të hershëm të mushkërive.
Në mënyrë që heqja e lokalizuar të bëhet trajtimi adekuat i tumorit, çelësi është diagnoza e qartë paraoperative dhe intraoperative. Saktësia e analizës së seksionit të ngrirë për të përcaktuar nëse kanceri i vogël i mushkërive ka përbërës të infiltruar gjatë operacionit duhet të përmirësohet më tej. Vlera e parashikuar e seksionit të ngrirë varion nga 93-100%, por jo të gjithë artikujt raportojnë qartë saktësinë e analizës së seksionit të ngrirë.
Mund të ketë një problem me vlerësimin e kufijve të tumorit nga seksionet e ngrira, veçanërisht kur janë përdorur kapëse automatike në të dy anët. Janë bërë përpjekje për të gërvishtur ose shpëlarë ullukun, dhe analizat citologjike pasuese. Kur kryeni rezeksion sublobar, analiza e seksionit të ngrirë të nyjeve limfatike interlobulare, hilarë ose të tjera të dyshimta është e dobishme për të vlerësuar fazën. Kur gjenden nyjet limfatike pozitive, për sa kohë që pacienti nuk ka kufizime të funksionit kardiopulmonar, rekomandohet lobektomia.
Projektimi i kontrolleve të kërkimit klinik shpesh ka për qëllim vendet ku pikëpamjet pozitive dhe negative përplasen më shumë. Nga hartimi i provave klinike të mësipërme, ne mund të shohim fokusin kryesor të diskutueshëm dhe pikat kritike të rezeksionit sublobar.
Për adenokarcinomën me diametër më të vogël se 2 cm, komponenti kryesor i GGO është JCOG 0804, dhe komponenti i ngurtë është më pak se 25%, që është ekuivalente me MIA me komponentin më të madh infiltrues më pak se 0.5 cm. Komponenti solid është 25-100%, që është ekuivalente me LPA në adenokarcinomën invazive me një komponent infiltrues më të madh se 0.5 cm; CALGB 140503 nuk specifikon raportin e solid dhe GGO, dhe popullata e regjistruar është kryesisht adenokarcinoma invazive.
Prandaj, për kancerin e mushkërive AAH dhe AIS me sjellje më të mirë biologjike në grupin JCOG 0804, pikëpamjet aktuale kryesore mund të pranohen për vëzhgim ose rezeksion sublobar dhe nuk ka asnjë provë të re për zgjedhjen e metodave kirurgjikale MIA-LPA-ID më pak. se 2 cm. Në këtë kohë, nuk është urgjente zgjerimi i indikacioneve klinike për rezeksionin e lokalizuar, por është e mundur të kryhet një operacion i komprometuar në pacientët e moshuar me funksion të dobët të mushkërive. Aktualisht, Wang Jun dhe të tjerët në Kinë po kryejnë gjithashtu kërkime klinike mbi resekcionin sublobar kundrejt lobektomisë në popullatën e moshuar të kancerit të mushkërive.
Figura: Studimi klinik i rezeksionit nën-lobar i regjistruar në popullatë dhe klasifikimi i ri i adenokarcinomës së mushkërive
2. Personalizimi i shtrirjes së limfadenektomisë: Një studim i kontrolluar në mënyrë të rastësishme shumë-qendrore i shtrirjes së limfadenektomisë nga Kolegji Amerikan i Onkologjisë dhe Kirurgjisë për dhjetë vjet.
ACOSOG-Z0030 shpalli rezultatet. Për shkak të veçantisë së dizajnit të studimit, siç e prisnim, ky është një studim me rezultat negativ: nuk ka asnjë ndryshim në mbijetesën e përgjithshme midis grupit të kampionimit sistematik dhe grupit të diseksionit sistematik, dhe mediastinumi është 4%. si N0 gjatë operacionit dhe N2 pas diseksionit (që do të thotë se 4% e pacientëve që morën mostra jo të nyjeve limfatike u hoqën në mënyrë jo të plotë dhe kjo pjesë e pacientëve mund të humbasë përfitimet e kimioterapisë ndihmëse të mëvonshme.
Para se të aplikoni përfundimet e këtij studimi në praktikën klinike, është e nevojshme t'i kushtohet vëmendje dy faktorëve të "përzgjedhjes së lartë të rasteve të hershme" dhe "ndryshimit në konceptin e fushës tradicionale të limfadenektomisë" në modelin e studimit: 1. Rastet e regjistruara: Kanceri i mushkërive me qeliza jo të vogla me N0 patologjike dhe N1, T1 ose T2 jo-hilar; 2. Metoda e saktë e inskenimit patologjik: nyjet limfatike intratorakale përmes mediastinoskopisë, torakoskopisë ose torakotomisë; 3. Koncepti i marrjes së mostrave dhe diseksionit: ngrirja intraoperative Pas biopsisë, patologjia u nda rastësisht në grupe.
Anët e djathta të kancerit të mushkërive mostrat e nyjeve limfatike të grupit 2R, 4R, 7 dhe 10R dhe në anën e majtë të nyjeve limfatike të grupit 5, 6, 7, 10L dhe heq nyjet limfatike të dyshimta; pacientët e caktuar në grupin e marrjes së mostrave nuk marrin heqje të mëtejshme të nyjeve limfatike, të rastësishme te Pacientët në grupin e diseksionit hiqen më tej në mënyrë sistematike nyjet limfatike dhe indet yndyrore përreth brenda fushës së pikave historike anatomike, ana e djathtë: bronku i lobit të sipërm të djathtë, arteria e pazakontë, njëjës vena, vena cava superiore dhe trakea (2R dhe 4R), afër enës së përparme të gjakut (3A) dhe nyjeve limfatike retrotrakeale (3P); ana e majtë: të gjitha indet e nyjeve limfatike (5 dhe 6) që shtrihen ndërmjet nervit frenik dhe nervit vagus deri në bronkun kryesor të majtë, duke mos kërkuar ind të nyjeve limfatike midis dritares kryesore të arteries pulmonare dhe mbrojtjen e nervit të regurgitimit të laringut.
Pavarësisht nëse është e majtë apo e djathtë, të gjitha indet e nyjeve limfatike nën-proksimale midis bronkut kryesor të majtë dhe të djathtë (7), dhe të gjitha indet e nyjeve limfatike në ligamentin e poshtëm të mushkërive dhe ngjitur me ezofagun (8, 9) duhet të pastrohen . Pas perikardit dhe në sipërfaqen e ezofagut, nuk duhet të ketë fare ind të nyjeve limfatike dhe të gjithë lobet e mushkërive dhe nyjet limfatike ndërlobulare (11 dhe 12) duhet të hiqen gjatë heqjes së mushkërive.
Para se të zbatojmë këtë përfundim në praktikën klinike, duhet t'i kushtojmë vëmendje dy aspekteve të "përzgjedhjes së pacientëve të hershëm" dhe "ndryshimeve në konceptin e fushës së rezeksionit të LN" në modelin e studimit: ① Pacientët e përfshirë ishin N0 me fazë patologjike dhe N1 pa hilum, kanceri i mushkërive me qelizë jo të vogël në fazën T1 ose T2 (NSCLC); Aging inskenim i saktë patologjik me anë të mediastinoskopisë, torakoskopisë ose biopsisë së torakotomisë LN intraorakale; Patients pacientët intraoperativë u ndanë rastësisht në grupin e kampionimit dhe sistemik pas fazës patologjike të grupit të pastrimit të biopsisë së ngrirë.
Pas krahasimit me një studim të kontrolluar të rastësishëm me një qendër të vetme nga Wu et al. Në vitin 2002, përfundimi përfundimtar ishte shumë i kujdesshëm: nëse rezultatet e ngrira të kampionimit të LN sistemik hilar dhe mediastinal gjatë operacionit ishin negative, diseksioni i mëtejshëm sistemik i LN nuk mund t'i sillte pacientët të mbijetonin dhe të përfitonin. Ky përfundim nuk vlen për pacientët e diagnostikuar me kancer të mushkërive në stadin e hershëm dhe me stadin e saktë patologjik N2 vetëm nëpërmjet imazherisë. Faza klinike e bazuar në tomografinë e emetimit të pozitronit (PET) - CT nuk është ekuivalente me fazën kirurgjikale, nëse nuk përdoret gjatë operacionit. të inskenimit dhe përmirësimit të mbijetesës.
Përfundimi i këtij studimi bazohet në popullarizimin e metodave të skenës pre-operative të saktë në vendet evropiane dhe amerikane, dhe pasqyron konceptin amerikan për t'i dhënë rëndësi fazës N para-operacionit dhe ndër-operativ. Në funksion të faktit se metodat aktuale të saktë të fazës preoperative në Kinë janë ende të pamjaftueshme, si dhe ndryshimet nga marrja e mostrave tradicionale dhe koncepti sistematik i heqjes së LN në këtë studim, ky përfundim aktualisht nuk është i përshtatshëm për promovim në këtë fazë në Kinë .
Diseksioni selektiv i nyjeve i referohet diseksionit të nyjeve limfatike të individualizuara bazuar në vendndodhjen e tumorit, shfaqjet e imazheve / patologjike dhe shpërndarjen e ngrirë intraoperative të kancerit të hershëm të mushkërive.
Me avancimin e teknologjisë së diagnostikimit të imazheve në vitet e fundit, gjithnjë e më shumë zbulime të imazheve janë gjetur se errësira e qelqit të tokës (GGO) është përbërësi kryesor, dhe morfologjia patologjike është kryesisht rritje e ngjashme me atë. . A mund t’i nënshtrohen këtyre tipave specifik vetëm limfadenektomi selektive pa ndikuar në mbijetesë dhe përsëritjen lokale? Kërkimet nga Japonia tregojnë se niveli 10-vjeçar i mbijetesës së pacientëve me fazë të hershme të kancerit të mushkërive, i gjetur nga depistimi tejkalon 85%.
Tumoret shpesh janë të vegjël, dhe shumë pacientë kanë një diametër tumori prej 1-2 cm apo edhe xham të mbuluar me brymë. Siç mund të shihet nga sa më sipër, shumica e këtij lloji të imazhit kancerit të mushkërive GGO dhe patologjisë AAH-AIS-MIA-LPA mbivendosje, nyjet limfatike dhe Shkalla e metastazës ekstrapulmonare është e ulët, dhe qelizat e kancerit janë gjithashtu në një gjendje relativisht të qëndrueshme. Për më tepër, ka shumë pacientë të moshuar, shëndeti i përgjithshëm është i dobët, dhe me sëmundje kronike, diseksioni selektiv i nyjeve limfatike mund të përfitojë më shumë.
Në pacientë të caktuar, për të ngushtuar diseksionin e nyjeve limfatike intratorakale në pacientët me kancer të mushkërive me qeliza jo të vogla, është e nevojshme të kemi një metodë që mund të parashikojë në mënyrë efektive praninë e metastazave në nyjet limfatike. Duhet të përmbledhim anatominë patologjike të metastazës në nyjet limfatike të kancerit të mushkërive, probabiliteti i metastazave në nyjet limfatike në GGO-adenokarcinoma, dhe gjithashtu minimizon shfaqjen e mbetjeve metastatike të nyjeve limfatike kur aplikohet resektimi selektiv i nyjeve limfatike.
Madhësia e tumorit mungon vetëm për të përcaktuar nëse adenokarcinoma është metastazuar. Diseksioni sistematik i nyjeve limfatike bazohet në 20% të adenokarcinomës së mushkërive më pak se 2cm dhe 5% më pak se 1cm kanë metastazë të nyjeve limfatike në bazë teorike.
Sipas ligjit të metastazës së nyjeve limfatike të lobit të mushkërive ku ndodhet tumori primar, diseksioni nyjor specifik i lobit mund të ngushtojë fushën e operacionit. Edhe pse ende nuk ka konsensus për këtë operacion të veçantë, ai është plotësisht "një madhësi i përshtatet të gjithë" nyjeve limfatike. Pastrimi mund të ketë përparësi të caktuara krahasuar me pastrimin. Përveç kësaj, një analizë retrospektive tregoi se në kancerin e mushkërive T1 dhe T2, adenokarcinoma është më e prirur ndaj metastazës së nyjeve limfatike mediastinale sesa karcinoma e qelizave skuamoze.
Për karcinomën e qelizave skuamoze periferike që është më pak se 2 cm dhe nuk përfshin pleurën viscerale, mundësia e metastazës së nyjeve limfatike është e vogël. Asamura dhe studime të tjera sugjerojnë që diseksioni i nyjeve limfatike mund të shmanget në pacientët me karcinomë qelizore skuamoze me një diametër prej ≤ 2 cm ose pacientë me seksion të ngrirë të nyjeve limfatike hilar intraoperative pa metastazë.
Kombinimi i nëntipeve të adenokarcinomës të diferencuar mirë si AIS, MIA dhe LPA mund të parashikojnë më mirë metastazën. Kërkime nga Kondo et al. Tregoi se adenokarcinoma periferike me një diametër të gjatë ≤ 1cm dhe lloji patologjik i kancerit të mushkërive Noguchi i vogël tipi A / B (ekuivalent me AAH-AIS-MIA-LPA), diferencimi i tij është i mirë dhe prognoza është e mirë. Pacientët me fazë klinike Ia mund të marrin në konsideratë heqjen e pykës dhe rezeksionin e nyjeve limfatike specifike të lobektomisë. Për sa kohë që margjina e ngrirë dhe nyja limfatike specifike e lobeve janë negative gjatë operacionit, një gamë më e madhe e diseksionit të nyjeve limfatike mund të shmanget.
Matsuguma dhe studime të tjera kanë treguar që imazheria është një tumor me GGO> 50% dhe rritje patologjikisht e ngjashme, dhe mundësia e metastazës së nyjeve limfatike ose pushtimit të enës limfatike është jashtëzakonisht e ulët. Studimet kanë treguar se këta pacientë janë të përshtatshëm për ngushtimin e fushës së operacionit.
Diseksionet e reja të nyjeve limfatike janë propozuar për NSCLC të hershme, duke përfshirë diseksionet specifike të lobit të mushkërive të propozuara nga Shoqata Evropiane e Kirurgjisë Thorakale (ESTS) dhe marrjen e mostrave të sistemit të nyjeve limfatike të propozuar nga ACOSOG.
Meqenëse përqindja e programeve të shqyrtimit të kancerit të mushkërive vazhdon të rritet, klasifikimi i adenokarcinomës i zhvilluar nga IASLC / ATS / ERS gjithashtu na sjell shumë frymëzime të reja. Si Van Schill etj. Raportuar, pas heqjes sublobare dhe marrjes së mostrave të nyjeve limfatike, AIS dhe MIA janë pa sëmundje për 5 vjet. Periudha e mbijetesës mund të arrijë 100%. Prandaj, mënyra e zgjedhjes së pacientëve me sublobar ose lobektomi dhe marrja e mostrave selektive të nyjeve limfatike bëhet thelbësore.
Në përgjithësi, nevoja për të ngushtuar shtrirjen e diseksionit të nyjeve limfatike në kancerin e mushkërive nuk është aq urgjente sa ajo e kancerit të gjirit dhe atij malinj. melanoma, sepse operacionet e këtyre dy të fundit kanë një ndikim të drejtpërdrejtë në funksionin dhe cilësinë e jetës. Edhe pse nuk ka asnjë provë deri më sot që diseksioni i gjerë i nyjeve limfatike rrit komplikimet dhe ka një ndikim të rëndësishëm në cilësinë e jetës së pacientëve pas operacionit të kancerit të mushkërive, por
Kjo nuk do të thotë se nuk ka nevojë të provohet diseksioni selektiv i nyjeve limfatike. Shtrirja kirurgjikale e kancerit të mushkërive të vogla ende na duhet që të hulumtojmë më tej, për të gjetur ekuilibrin më të mirë midis "reseksionit" dhe "rezervimit" për të optimizuar efektin e trajtimit dhe cilësinë e jetës.
3. përmbledhje
Për kanceret e mushkërive me diametër më të vogël se 2 cm, Kodama et al. Strategjia e ardhshme e individualizuar e trajtimit të klasifikimit kirurgjik për kancerin e mushkërive është i denjë për referencë dhe shqyrtim. Ky studim përfshiu SPN HRCT me një diametër më të vogël se 2 cm. Imazheria nuk ka metastaza të nyjeve limfatike mediastinale hilar. Strategjia e rritjes së diapazonit të rezeksionit kirurgjikal dhe rritjes graduale të përbërësit të ngurtë.
Vëzhgimi dhe ndjekja u kryen për lezione më të vogla se 1 cm dhe GGO të pastër. Nëse zmadhimi ose dendësia e tumorit u rrit gjatë vëzhgimit, u bë rezeksion sublobar ose lobektomi. Nëse marzhi i rezeksionit ishte pozitiv ose nyja limfatike ishte ngrirë pozitive, atëherë kryhej lobektomi plus diseksion sistematik i nyjeve limfatike.
Për GGO të pjesshme të ngurtë prej 11-15 mm, kryhet heqja e segmentit të mushkërive dhe marrja e mostrave të nyjeve limfatike. Nëse marzhi i rezeksionit është pozitiv ose nyja limfatike është ngrirë pozitive, atëherë lobektomia dhe diseksioni sistemik i nyjeve limfatike ndryshohen;
Për lezione të forta 11-15 mm ose GGO të pjesshme të ngurta 16-20 mm, kryhet heqja e segmentit të mushkërive dhe shpërndarja e nyjeve limfatike. Nëse marzhi i rezeksionit është pozitiv ose nyja limfatike është ngrirë pozitive, atëherë heqja e mushkërive dhe diseksioni sistemik i nyjeve limfatike ndryshohen;
Për lezione të forta 16-20 mm, kryhet lobektomi plus diseksion sistemik të nyjeve limfatike. Në këtë strategji, DFS dhe OS i rezeksionit restriktiv janë akoma dukshëm më të lartë se lobektomia, duke sugjeruar që faktori kryesor prognostik i adenokarcinomës së mushkërive GGO janë akoma karakteristikat biologjike të vetë tumorit, duke rekomanduar kështu strategji të individualizuara të rezeksionit.
Së katërti, këndvështrimi i rekomanduar
Imazheria është afër lezioneve GGO të pastra 100% nën 10 mm, merrni parasysh ndjekjen e CT për AIS ose MIA, në vend se heqjen e menjëhershme kirurgjikale.
Lobektomia është procedura standarde kirurgjikale për kancerin e hershëm të mushkërive. AIS-MIA-LPA mund të marrë në konsideratë rezeksionin sublobar, por ne ende shpresojmë në normën e përsëritjes postoperative të siguruar nga kërkimi i ardhshëm klinik.
Aktualisht, inskenimi i saktë ndëroperativ kërkon të paktën diseksion të nyjeve limfatike bazuar në specifikën e lobit të mushkërive. Në një nëngrup të veçantë të GGO [cT1-2N0 ose jo-hilar N1], marrja e mostrave sistemike të nyjeve limfatike është më e përshtatshme se diseksioni sistemik i nyjeve limfatike.
Për AIS dhe MIA, marrja e mostrave dhe shpërndarja e nyjeve limfatike mund të mos jetë e nevojshme, por ka ende një mungesë të studimeve të kontrolluara rastësisht për të konfirmuar se aktualisht, mund të zbatohet në mënyrë selektive për pacientët me moshë të avancuar, pragun e funksionit të mushkërive dhe sëmundje të shumta.
Saktësia e vlerësimit të ngrirë intraoperativ të përbërësve të infiltrimit nodular të mushkërive dhe gjendja e diferencës pas heqjes së sublobarit duhet të verifikohet më tej, dhe procesi i ekzaminimit të ngrirë intraoperativ duhet të standardizohet më tej për të drejtuar më mirë vendimmarrjen brenda operacionit.
Aktualisht, midis rekomandimeve kirurgjikale të klasifikimit të ri, për disa pacientë me kancer të mushkërive, statusi i rezeksionit sublobar dhe heqja selektive e nyjeve limfatike nuk është vendosur ende plotësisht, thjesht le të shohim një trend. Rinovimi i çdo lloj koncepti të trajtimit do të kalojë nëpër një proces relativisht të gjatë.
Kjo kërkon popullarizimin e metodave të sakta të fazës preoperative të tilla si PET / mediastinoskopia / EBUS, vlerësimi i ngrirë intraoperativ i fokusit primar të kancerit të mushkërive, nyjet limfatike rajonale dhe kufijtë e heqjes. Për të drejtuar më mirë vendimmarrjen e individualizuar gjatë operacionit. Klasifikimi i ri i adenokarcinomës së mushkërive ka dëshmuar procesin negativ spiral të ngritjes së rezeksionit negativ të kancerit të mushkërive nga përvoja te individualizimi i bazuar në prova.
