V zadnjih dveh letih je s poglabljanjem raziskav, povezanih s tarčno in imunoterapijo ter genotipizacijo, vse več zdravil z dobrimi učinki in manj stranskimi učinki postalo nove možnosti individualiziranega zdravljenja in celovite obravnave bolnikov z rakom debelega črevesa in danke. Strategije zdravljenja so prav tako napredovale od zdravljenja raka debelega črevesa in danke s tretje ali druge izbire na zdravljenje prve izbire. Splošno pričakovanje zdravljenja bolnikov z rakom debelega črevesa in danke se je močno izboljšalo.
- Kolorektalni rak must be genetically tested before use. If you can’t obtain tissue sections, you can choose blood for testing. At this time, you mainly look at the NRAS, KRAS and BRAF genes.
- Izbira zdravil za rak debelega črevesa in danke je običajno kombinacija več zdravil in zdravil za kemoterapijo v kombinaciji s tarčnimi zdravili.
- Po običajnem zdravljenju raka debelega črevesa in danke je še vedno mogoče preizkusiti veliko ciljnih zdravil. Tudi če učinek zdravljenja ni tako dober kot prva in druga linija, lahko vseeno prinese koristi za preživetje.
- Ko so zdravljenje prve in druge linije odporne, je priporočljivo znova opraviti genetsko testiranje. Če zaznamo fuzijske mutacije MSI-H ali NTRK, lahko izberemo imunoterapijo ali larotinib.
Torej, kako naj bolniki z rakom na črevesju določijo načrt zdravljenja?
Po diagnozi raka debelega črevesa in danke bodo zdravniki priporočili, da se pri vsakem bolniku z metastatskim kolorektalnim rakom (mCRC) opravi genetsko testiranje za določitev podskupine bolezni, ker lahko te informacije napovedujejo prognozo zdravljenja. Geni, ki jih je treba preizkusiti, so:
MSI, BRAF, KRAS, NRAS, RAS, HER2, NTRK
Sorodna ciljna zdravila:
MSI (H) -pembrolizumab; nivolumab
BRAF (+) - dalafenib, trimetinib; Verofinil
RAS (KRAS- / NRAS -) - cetuksimab; panitumumab (anti-EGFR)
HER2 (+) - trastuzumab
NTRK (+) - larotinib
Antiangiogeneza, usmerjena na zdravila
VEGF: bevacizumab, abercept
VEGFR: ramucirumab, rigofinib, frukvintibib
Kemoterapevtska zdravila vključujejo: 5-fluorouracil, irinotekan, oksaliplatin, kalcijev folinat, kapecitabin, tigeol (S-1), TAS-102 (trifluridin / tipiracil)
Ko vidite toliko vrst zdravil, kako izbrati in kako kombinirati z najboljšim učinkom? Vicki vam bo dala podroben popis, da vidite, v katero kategorijo spadate, samo pojdite po sedež!
Prva linija zdravljenja raka debelega črevesa in danke
Pred jemanjem zdravila bo zdravnik zagotovo preučil rezultate genetskega testa. Če poročilo o genetskem testu pokaže, da v genih RAS ali BRAF ni mutacij, se priporočajo kemoterapija in zdravila, usmerjena proti EGFR. Na splošno je priporočljivo, da se zdravila, usmerjena proti EGFR, uporabljajo v prvi liniji, ker se bo učinek močno zmanjšal, če se uporabljajo v zadnji liniji.
Če učinek tega zdravljenja ni dober, se pogosto uporablja bevacizumab, ki prehaja na kombinacijo kemoterapije in zaviralcev antiangiogeneze.
Če bolnik ni primeren za zdravila, usmerjena proti EGFR, potem neposredno uporabite kemoterapijo v kombinaciji z zaviralci anti-angiogeneze.
Če nobeden od zgornjih režimov ni učinkovit, se nadomesti drug režim kemoterapije in drug zaviralec antiangiogeneze.
Kemija raka debelega črevesa in danke običajno izbere kombinacijo več zdravil. Zdravniki se kombinirajo in ujemajo glede na dejansko stanje bolnikov. Pogosto se uporabljajo:
- FOLFOX (fluorouracil, kalcijev folinat, oksaliplatin) ali FOLFIRI (fluorouracil, kalcijev folinat, irinotekan) ali v kombinaciji s cetuksimabom (priporočljivo za bolnike z divjim genom KRAS- / NRAS-BRAF)
- CapeOx (capecitabine, oxaliplatin), FOLFOX or FOLFIRI, or combined with bevacizumab
- FOLFIRINOX (fluorouracil, kalcijev folinat, irinotekan, oksaliplatin)
Zdravljenje druge linije
Pri terapiji druge linije imamo na izbiro različne zaviralce anti-angiogeneze.
V prvi vrstici bomo uporabili bevacizumab v kombinaciji s kemoterapijo. Če zdravljenje ni učinkovito, lahko spremenimo režim kemoterapije in še naprej uporabljamo bevacizumab. Seveda je mogoče hkrati s kemoterapijo spremeniti tudi drugo ciljno zdravilo, preiti na abercept ali na ramucirumab.
Tretje in zadnje zdravljenje
Izbira prvovrstnih in drugovrstnih možnosti zdravil za kolorektalni rak so običajno nekatera relativno običajna kemoterapevtska in ciljno usmerjena zdravila.
Starting from the third-line treatment is a back-line treatment. The back-line treatment plan can use some oral chemotherapeutics that have just come out, including TAS-102, as well as S-1 (tegio), rifafine, or some imunoterapija, such as pembrolizumab (MSI-H).
TAS-102
TAS-102, peroralno kemoterapevtsko zdravilo, je kombinirani izdelek trifluridina (zaviralec presnove nukleozidov) in tipiracila (zaviralec timidin-fosforilaze). Zdravilo je zelo zahtevno in vsake štiri tedne je zdravljenje. Zdravilo jemljite od ponedeljka do petka v prvem in drugem tednu, v soboto in nedeljo ga ustavite, v tretjem in četrtem tednu ustavite zdravilo in nato začnite naslednji cikel. Če v tem obdobju bolnik nima mutacije RAS, ga lahko uporablja v kombinaciji s panitumumabom. Izhodišče tega režima je, da bolnik še ni uporabljal panitumumaba.
Tigio
S-1 (Teggio) je tudi peroralno kemoterapevtsko zdravilo, ki spada v razred derivatov fluorouracila. Peroralne kapsule Teggio 80 mg / m2 / dan, 2-krat na dan, enkrat po zajtrku in po večerji, tudi 14-krat na dan, umaknite zdravilo 7 dni;
Regafini
Regefini je peroralno zdravilo proti angiogenezi. To je svetlo roza ovalna filmsko obložena tableta. Regofenib dobro vpliva na zdravljenje črevesnega raka in lahko znatno podaljša splošno preživetje bolnikov z rakom na črevesju. Priporočeni odmerek: Priporočeni odmerek je 160 mg (4 tablete, od katerih vsaka vsebuje 40 mg rifafeniba), enkrat na dan, peroralno v prvih 21 dneh vsakega zdravljenja in 28 dni kot potek zdravljenja.
Imunska terapija
Če bolnik z genetskim testiranjem odkrije MSI-H, se lahko razmisli o imunoterapiji. Pembrolizumab lahko razmislite le, če želite uporabiti eno samo zdravilo. Pri bolnikih z rakom debelega črevesa in danke MSI-H ima pembrolizumab 50-odstotno možnost, da zmanjša tumor.
Poleg imunoterapije z enim zdravilom lahko razmislite tudi o kombiniranju različnih imunoterapij, na primer pri uporabi kombinacije Nivolumab (nivolumab) in Ipilimumab (Ipilimumab), verjetnost zmanjšanja tumorja je 55%.
FDA je za nadaljnje zdravljenje bolnikov z rakom debelega črevesa in danke z MSI-H odobrila samo pembrolizumab, nivolumab v kombinaciji z ipilimumabom. Podatki so razmeroma zreli.
Larotinib
Larotinib je močan, peroralni, selektivni zaviralec tropomiozin kinaze, ki deluje na TRKB, TRKB in TRKC kinaze. Novembra 2018 je bil odobren za do 17 vrst raka, vključno z rakom debelega črevesa in danke, vendar je treba zaznati fuzijsko mutacijo gena NTRK1 / 2/3, zato je tudi Larotinib možnost za nadaljnje zdravljenje. Odrasli bolniki jemljejo 100 mg peroralno dvakrat na dan.
Učinek zdravljenja zadnje linije običajno ni tako očiten kot zdravljenje prve in druge linije, lahko pa tudi podaljša obdobje preživetja. Če torej lahko izberemo različne možnosti zdravljenja v ozadju, se različna zdravila uporabljajo v rotaciji, življenje pa lahko tudi podaljšamo.
Kaj naj storim, če ne prenašam kemoterapije?
Poleg tega je treba upoštevati prognostične dejavnike bolnikov s kolorektalnim rakom, to je pogoje, ki bodo vplivali na učinek zdravljenja. Glavni dejavniki so: oddaljene metastaze rakavih celic, lokacija primarnega tumorja, značilnost
s genskih mutacij, odziv in časovni interval prejšnjih zdravil, Stopnja šibkosti pacienta bo vplivala na učinek zdravljenja in izbiro načrta zdravljenja.
Kako izbrati načrt zdravljenja zlasti za bolnike, ki so razmeroma šibki in ne morejo prenesti stranskih učinkov kemoterapije?
Splošna priporočila so naslednja:
① Enkratno ciljno zdravljenje z zdravili, če ni mutacije gena RAS, lahko izberete cetuksimab ali panitumumab.
Inhibit Zaviralcev antiangiogeneze ni mogoče uporabljati samostojno in jih je treba uporabljati skupaj s kemoterapijo, zato lahko izberete kombinacijo kemoterapevtskih zdravil z majhnimi stranskimi učinki in ciljno terapijo, na primer irinotekan + bevacizumab (ali cetuksimab).
Imunoterapija z enim zdravilom, kot je MSI-H, izberite pembrolizumab
Ključni pregled
- Pred uporabo je treba kolorektalni rak gensko testirati. Če ne morete dobiti odsekov tkiva, lahko izberete kri za testiranje. Trenutno si v glavnem ogledujete gene NRAS, KRAS in BRAF.
- Izbira zdravil za rak debelega črevesa in danke je običajno kombinacija več zdravil in zdravil za kemoterapijo v kombinaciji s tarčnimi zdravili.
- Po običajnem zdravljenju raka debelega črevesa in danke je še vedno mogoče preizkusiti veliko ciljnih zdravil. Tudi če učinek zdravljenja ni tako dober kot prva in druga linija, lahko vseeno prinese koristi za preživetje.
- Ko so zdravljenje prve in druge linije odporne, je priporočljivo znova opraviti genetsko testiranje. Če zaznamo fuzijske mutacije MSI-H ali NTRK, lahko izberemo imunoterapijo ali larotinib.
