Колоректальный рак – одна из наиболее частых злокачественных опухолей. В Китае заболеваемость колоректальным раком занимает 4-е и 3-е место среди мужчин и женщин соответственно. В стадии поздней стадии заболевания стратегия лечения этих пациентов заключается в комплексном лечении на основе химиотерапии. По сравнению с лучшим поддерживающим лечением оно может значительно продлить период выживания и улучшить качество жизни. За последние два года, по мере углубления исследований по молекулярному таргетированию рака, эффективность таргетных препаратов становится все лучше и лучше, а побочные эффекты невелики, поэтому врачи и пациенты имеют больше вариантов лечения. Давайте посмотрим на колоректальный рак. Каковы в настоящее время варианты лечения рака?
План лечения колоректального рака
(1) It is recommended to detect the gene status of опухоль K-ras, N-ras and BRAF before treatment, and EGFR is not recommended as a routine test item.
(2) Combined chemotherapy should be used as the first- and second-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer that can tolerate chemotherapy. The following chemotherapy regimens are recommended: FOLFOX or FOLFIRI, or combined with cetuximab (recommended for patients with wild-type K-ras, N-ras, BRAF genes), CapeOx, FOLFOX or FOLFIRI, or combined with бевацизумаб.
(3) Пациентам, получающим химиотерапию более чем третьей линии, рекомендуется попробовать таргетные препараты или принять участие в клинических исследованиях. Для пациентов, которые не используют таргетные препараты в терапии первой и второй линии, также можно рассмотреть возможность применения иринотекана в сочетании с таргетной лекарственной терапией.
(4) Регофинил или клинические испытания рекомендуются пациентам, у которых не удалось пройти терапию третьей линии и выше стандартной системной терапии. Для пациентов, которые не используют таргетные препараты в терапии первой и второй линии, также можно рассмотреть возможность сочетания иринотекана с цетуксимабом (рекомендуется для генов K-ras, N-ras, BRAF дикого типа).
(5) Пациентам, которые не переносят комбинированную химиотерапию, рекомендуется схема фторурацил + фолинат кальция, монотерапия капецитабином или комбинированные лекарственные средства таргетного действия. Пациенты с прогрессирующим колоректальным раком, которым не подходит режим фторурацил + лейковорин кальция, могут рассмотреть возможность монотерапии ралтрексоном.
(6) Пациенты, у которых заболевание стабильно после 4-6 месяцев паллиативного лечения, но все еще не имеют шансов на резекцию R0, могут рассмотреть вопрос о переходе на поддерживающее лечение (например, использование менее токсичного фторурацила + лейковорина кальция или комбинированного целевого лечения с одним препаратом капецитабина. или приостановить системное системное лечение), чтобы снизить токсичность комбинированной химиотерапии.
(7) Для пациентов с мутацией гена BRAF V600E, если общее состояние улучшилось, можно рассмотреть возможность применения FOLFOXIRI или терапии первой линии в сочетании с бевацизумабом.
(8) Если общее состояние или функция органов у продвинутых пациентов очень плохие, рекомендуется лучшее поддерживающее лечение.
(9) Если метастаз ограничивается печенью и / или легким, обратитесь к принципам лечения метастазов в печень и легкие.
(10) Для пациентов с местным рецидивом колоректального рака рекомендуется мультидисциплинарная оценка, чтобы определить, есть ли у них возможность повторно пройти резекцию или лучевую терапию. Если подходит только химиотерапия, принимаются вышеизложенные принципы медикаментозного лечения больных на поздних стадиях.
Выбор химиотерапии для пациентов с колоректальным раком
Химиотерапевтические препараты, используемые в настоящее время для лечения запущенного колоректального рака, включают: фторурацил (в том числе пероральный
Капецитабин), оксалиплатин и иринотекан.
один
Индукционная терапия
1. План из трех препаратов
FOLFOXIRI [23]: иринотекан 165 мг / м2, внутривенная инфузия, d1; оксалиплатин 85 мг / м2, внутривенная инфузия, d1; LV 400 мг / м2, внутривенная инфузия, d1; 5-ФУ 1 600 мг / (м2 · сут) × 2 дня непрерывной внутривенной инфузии (всего 3 200 мг / м2, инфузия в течение 48 часов), начиная с первого дня. Повторяйте каждые 2 недели.
2. Двойной режим приема лекарств.
(1) Программы на основе оксалиплатина, такие как FOLFOX и CapeOx, предназначены для адъювантного лечения рака толстой кишки.
(2) Схема на основе иринотекана: FOLFIRI: иринотекан 180 мг / м2, внутривенная инфузия в течение 2 часов, d1; LV 400 мг / м2, внутривенное вливание в течение 2 часов, d1; 5-ФУ 400 мг / м2, внутривенная болюсная инъекция, d1, затем 2 400 мг / м2, непрерывная внутривенная инфузия в течение 46-48 часов. Повторяйте каждые 2 недели.
3. Схема приема одного препарата.
Если пациент не может переносить сильное начальное лечение, инфузию 5-ФУ / ЛВ или капецитабина (подробности см. В адъювантной терапии) или монотерапия иринотеканом (иринотекан 125 мг / м2, внутривенная инфузия 30 ~ 90 минут, d1, d8, повторная) каждые 3 недели; или иринотекан 300-350 мг / м2, внутривенная инфузия 30-90 минут, d1, повторять каждые 3 недели). Или иринотекан 180 мг / м2, внутривенная инфузия в течение 2 часов, d1, повторять каждые 2 недели.
Если после вышеуказанного лечения общее состояние пациента не улучшилось, следует назначить наилучшее поддерживающее лечение.
Две
Поддерживающее лечение
Исследование OPTIMOX1 показало, что у пациентов с метастатическим колоректальным раком, получающих FOLFOX в качестве терапии первой линии, периодическое использование стратегии оксалиплатина «стоп и вперед» может снизить нейротоксичность, но не влияет на выживаемость [26]. Следовательно, после 3-6 месяцев комбинированной химиотерапии с двумя агентами, такой как болезнь CR / PR / SD, оксалиплатин или иринотекан с более выраженными побочными реакциями можно прекратить, и продолжить лечение другими лекарственными средствами в схеме. Пока опухоль не прогрессирует, выживаемость без прогрессирования может быть увеличена, но общий выигрыш в выживаемости не очевиден.
Три
Второй, третий и последующие варианты химиотерапии
Выбор химиотерапии второй линии зависит от плана лечения первой линии. Программы на основе оксалиплатина и иринотекана могут быть первой и второй линиями друг друга. В зависимости от физического состояния пациента выберите план лечения одним лекарством или комбинированной терапией.
Пациентам с химиотерапией более чем третьей линии рекомендуется попробовать таргетные препараты или принять участие в клинических испытаниях. Для пациентов, которые не используют таргетные препараты в терапии первой и второй линии, также можно рассмотреть возможность сочетания иринотекана с таргетной лекарственной терапией.
Целенаправленное лечение колоректального рака
Список целевых и иммунотерапия лекарства от колоректального рака, одобренные до сих пор в стране и за рубежом.
1. Бевацизумаб
Общее название: Ань Вэй Тин
Английское название: Авастин
Название молекулярной структуры: Бевацизумаб
Основные показания: колоректальный рак
Происхождение: Рош
Бевацизумаб (Авастин®) представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело. Он был одобрен FDA 26 февраля 2004 г. и стал первым лекарством, одобренным в США для подавления ангиогенеза опухоли.
Эффективность бевацизумаба как отдельного агента невысока, и его обычно рекомендуется использовать в сочетании с химиотерапией.
Комбинированный режим химиотерапии: IFL, FOLFIRI, FOLFOX и CapeOX; Используемые дозы: 5 мг / кг (2-недельный режим) и 7.5 мг / кг (3-недельный режим).
Комбинация IFL и бевацизумаба при лечении распространенного колоректального рака увеличивала OS с 15.6 до 20.3 месяцев (исследование AVF2107).
Бевацизумаб в сочетании с режимом FOLFIRI в качестве лечения первой линии, эффективная частота составила 58.7%, ВБП составила 10.3 месяца (исследование FIRE3).
Бевацизумаб в сочетании с FOLFOX или FOLFIRI в качестве терапии первой линии, ВБП достигала 11.3 месяца, ОВ - 31.2 месяца (исследование CALGB80405).
2. Цетуксимаб
Общее название: Эрбитукс
Английское название: CETUXIMAB SOLUTION FOR INFUSION
Название молекулярной структуры: Цетуксимаб
Основные показания: колоректальный рак
Место происхождения: Меркелион, Германия
Перед лечением цетуксимабом необходимо проверить ген RAS, прежде чем все пациенты дикого типа смогут использовать цетуксимаб. Эффективный курс цетуксимаба составляет всего около 20%, и его обычно рекомендуется использовать в сочетании с химиотерапией.
ФОЛЬФИРИ и ФОЛФОКС; дозировка: 400 мг / м2 250 мг / м2 в неделю после первой дозы.
У пациентов с РАС дикого типа цетуксимаб в сочетании с режимом FOLFIRI или режимом FOLFOX приводит к значительно более длительным ВБП и ОВ, чем одна химиотерапия.
3. Регафини
Общее название: Байванго
Английское название: regorafenib
Название молекулярной структуры: Регефениб
Основные показания: метастатический колоректальный рак.
Место происхождения: Корпорация Байер
Применимые люди: В сентябре 2012 года Regefini был одобрен FDA для лечения распространенного рака толстой кишки. В мае 2017 года CFDA Китая также одобрило регорафениб для лечения химиотерапии на основе фторурацила, оксалиплатина и иринотекана и терапии против VEGF. 1. Анти-EGFR-терапия (RAS дикого типа) для пациентов с метастатическим колоректальным раком (mCRC).
4. Панитумумаб (panitumumab)
Общее название: Виктиби
Английское название: Erbitux cetuximab
Название молекулярной структуры: панитумумаб
Основные показания: метастатический колоректальный рак.
Место происхождения: американец Amgen
Препараты для лечения колоректального рака Вектибикс (панитумумаб) и панитумумаб являются первыми полностью гуманизированными моноклональными антителами, нацеленными на рецептор эпидермального фактора роста (EGFR). В июле 2005 года панитумумаб получил ускоренное одобрение FDA. В конце 2005 года компания Amgen и ее партнер Abgenix совместно подали в FDA заявку на получение лицензии на этот продукт для лечения метастатического колоректального рака после неэффективности химиотерапии.
5.Зив-афлиберцепт (Аберсепт)
Английское название: Залтрап (зив-афлиберцепт для раствора для инфузий)
Название молекулярной структуры: Abecip
Основные показания: метастатический колоректальный рак.
Происхождение: Санофи
Abecip был одобрен FDA США для лечения прогрессирующего колоректального рака в 2012 году. Это химерный белковый препарат, который ограничивает поступление питательных веществ в опухоль, ингибируя фактор роста эндотелия сосудов человека VEGF, тем самым подавляя пролиферацию опухоли.
Афлиберцепт связывается с циркулирующим в организме VEGF и действует как «ловушка VEGF». Следовательно, они подавляют активность подтипов фактора роста эндотелия сосудов VEGF-A и VEGF-B и фактора роста плаценты (PGF), соответственно, и подавляют рост новых кровеносных сосудов в кистах или опухолях хориона. Можно сказать, что цель Афлиберцепта - «заморить» опухолевую ткань голодом.
6. Рамолимумаб (Цирамза)
Английское название: рамуцирумаб
Название молекулярной структуры: Ремолумумаб
Основные показания: колоректальный рак
Происхождение: Эли Лилли и компания
Cyramza was approved by the US FDA in 2014 to treat gastric cancer, colorectal cancer and non-small cell lung рак.
По мере увеличения опухолевой ткани она подвергается процессу ангиогенеза, то есть образованию новых кровеносных сосудов вокруг опухолевой ткани для транспортировки питательных веществ к опухолевым клеткам. Следовательно, подавление этого процесса может подавить распространение большинства опухолей.
Цирамза - это лекарственное средство с моноклональными антителами, которое в основном ингибирует образование новых кровеносных сосудов вокруг опухоли и подавляет поступление питательных веществ в опухоль за счет связывания с рецептором фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR2), тем самым подавляя пролиферацию опухоли.
7. Фруквинтиниб
Название продукта: Aiyoute
Применимые симптомы: Утверждено в Китае 5 сентября для лечения предыдущей химиотерапии на основе фторурацила, оксалиплатина и иринотекана, а также предыдущего или неподходящего лечения антиваскулярным фактором роста эндотелия (VEGF) 1. Пациенты с метастатическим CRC, получавшие анти- рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) (RAS дикого типа).
7. опдиво
Английское название: ниволумаб
Название молекулярной структуры: ниволумаб
Основные показания: колоректальный рак
Место происхождения: Бристол-Майерс Сквибб.
Совместные исследования и разработки Оно и Bristol Myers Squibb (BMS), в июле 2014 г., одобрение Японского агентства по фармацевтике и медицинскому оборудованию (PMDA), декабрь 2014 г., одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), одобрено, одобрено Европейским агентством по лекарственным средствам ( EMA) в июне 2015 года, одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами Китая (CFDA) для маркетинга в июне 2018 года и продается компаниями Ono Pharmaceuticals в Японии, Bristol-Myers Squibb в США. Он продается в Европе и Китае под брендом название Одиво®.
Последние достижения в лечении колоректального рака
1) ТАС-102 (Лонсёрф)
TAS102 представляет собой пероральный химиотерапевтический препарат, состоящий из противоопухолевого нуклеозидного аналога FTD (трифтортимидина, трифлуридина) и ингибитора тимидинфосфорилазы TPI.
MPFS в группе TT-B, получавшей TAS102 + бевацизумаб, составлял 9.2 месяца, что было значительно выше, чем 7.8 месяцев в группе традиционно лечившейся капецитабин + бевацизумаб CB. Выживаемость без прогрессирования. Ожидается, что это станет новым вариантом лечения таких пациентов.
2) Каковы преимущества революционной терапии в комбинации из трех препаратов?
Сочетание энкорафениб, binimetinib and cetuximab for BRAF mutation patients is a big change, because multiple studies have shown that the combination of BRAF inhibitors and MEK inhibitors in refractory patients, It can be seen that the reaction rate exceeds 30%, which is unheard of.
Недавние данные, представленные на Всемирном конгрессе по раку желудочно-кишечного тракта 2018 года, показывают, что комбинация из трех препаратов не только имеет высокий уровень ответа, но также имеет длительную ВБП и ОС. Вот почему разрабатываются испытания терапии первой линии. Интересно, что этот триплет не содержит таргетных цитотоксических препаратов. Это показывает, что он может разумно идентифицировать молекулы опухоли и вызывать значительные клинические эффекты, не вызывая большой токсичности.
3) Каковы успехи иммунотерапии?
Для опухолей MSI-H комбинация ниволумаба и ипилимумаба дает возможность получить лечение первой линии, поскольку данные об эффективности кажутся очень убедительными.
Для микросателлитных стабильных опухолей следует ли сочетать иммунотерапию со стандартной химиотерапией - FOLFOX / бевацизумаб в сочетании с ниволумабом.
