1. Skop reseksi parenkim paru-paru secara individu
Sejak tahun 1960-an, tanpa mengira saiz tumor, lobektomi anatomi telah menjadi standard untuk rawatan pembedahan kanser paru-paru bukan sel kecil . Walau bagaimanapun, fungsi paru-paru orang pertengahan umur dan warga tua dengan kerap kanser paru-paru selalunya terhad. Bagaimana untuk mengurangkan trauma, menyempitkan skop reseksi, dan mengekalkan lebih banyak fungsi paru-paru sentiasa menjadi tema utama pembedahan toraks. Sarjana pembedahan toraks secara beransur-ansur mempertimbangkan untuk mengecilkan skop pembedahan selepas meneroka rawatan pembedahan awal kanser paru-paru untuk memaksimumkan kedua-duanya. tumor reseksi dan pemeliharaan fungsi paru-paru.
Dari tahun 1970-an hingga 1980-an, dengan perkembangan teknologi pencitraan, beberapa penulis melaporkan bahawa reseksi paru-paru yang lebih terhad dapat mencapai kesan yang serupa dengan lobektomi pada barah paru-paru sel bukan kecil awal (T1N0). Jenis pembedahan ini disebut reseksi terhad. Reseksi terhad didefinisikan sebagai reseksi kurang dari satu lobus, seperti reseksi baji barah paru-paru periferal atau reseksi segmental anatomi (reseksi segmen).
Reseksi yang dilokalisasikan secara teori dapat mengekalkan lebih banyak fungsi paru-paru, mengurangkan kematian perioperatif dan kejadian komplikasi, dan kelemahannya adalah bahawa ia dapat meningkatkan kadar kambuhan kerana jarak reseksi yang tidak mencukupi dan ketidakupayaan untuk membersihkan kelenjar getah bening N1 sepenuhnya. Kelebihan dan kekurangan teori reseksi setempat jelas. Jelas sekali, untuk menjawab soalan penting ini memerlukan ujian klinikal terkawal secara rawak. Akibatnya, percubaan klinikal terkawal rawak prospektif multi-pusat dengan pengaruh yang luas dalam bidang pembedahan paru telah bermula.
Kajian LCSG821 Kumpulan Kajian Kanser Paru Amerika Utara (LCSG) mempunyai 43 pusat yang mengambil bahagian dalam percubaan klinikal terkawal prospektif rawak pembedahan untuk mengenal pasti reseksi setempat untuk rawatan awal. Bolehkah NSCLC (jenis periferal, T1 N0) menggantikan lobektomi. Percubaan mengambil masa 6 tahun untuk memasuki kumpulan sejak 1982, dan keputusan awal diterbitkan dari lebih sepuluh tahun lalu hingga 1995.
Mari kita semak kriteria pendaftaran dan operasi kajian: pesakit yang didaftarkan mempunyai kanser paru-paru periferal dengan peringkat klinikal T1N0 (pada radiografi dada anterior posterior, diameter tumor terpanjang ialah ≤3cm), tetapi mereka tidak kelihatan. melalui bronkoskopi gentian optik Kepada tumor. Pneumonektomi memerlukan penyingkiran lebih daripada dua segmen paru-paru bersebelahan. Reseksi baji paru-paru memerlukan penyingkiran tisu paru-paru normal sekurang-kurangnya 2 cm dari tumor. Pakar bedah menentukan saiz tumor selepas membuka dada.
Pemeriksaan bahagian beku intraoperatif termasuk segmen paru-paru, lobus paru-paru, hilar, dan nodus limfa mediastinal untuk menentukan sama ada ia adalah N0 (jika diagnosis patologi tidak diperoleh sebelum pembedahan, diagnosis bahagian beku intraoperatif diperlukan). Biopsi nodus limfa mengambil sekurang-kurangnya satu nodus limfa daripada setiap kumpulan dan menghantarnya ke bahagian beku. Pakar bedah juga menilai sama ada reseksi tempatan adalah mungkin semasa operasi. Selepas pemotongan lobus paru-paru atau segmen paru-paru dan pensampelan semua kumpulan nodus limfa, pakar bedah harus mengesahkan bahawa tumor telah dikeluarkan sepenuhnya oleh bahagian beku. Jika pementasan didapati melebihi T1 atau N0, lobektomi perlu dilakukan dengan segera dan dinilai sebagai tidak sesuai untuk pendaftaran.
Hanya selepas langkah di atas ditentukan untuk memenuhi keperluan pendaftaran, pesakit akan memasuki kumpulan rawak. Kumpulan rawak itu disahkan melalui telefon semasa operasi oleh pusat penyelidikan. Kita boleh mendapati bahawa reka bentuk kajian LCSG821 adalah sangat ketat walaupun ia diletakkan hari ini, jadi kaedah reka bentuk kajian itu diikuti oleh reka bentuk ujian klinikal terkawal rawak seterusnya pembedahan berkaitan.
Keputusan kajian adalah mengecewakan: Berbanding dengan lobektomi, pesakit yang menjalani reseksi setempat mempunyai peningkatan tiga kali ganda dalam kadar berulang tempatan (reseksi baji, peningkatan tiga kali ganda, dan reseksi segmental, peningkatan 2.4 kali ganda), dan kematian berkaitan tumor Kadar telah meningkat sebanyak 50%! Dalam LCSG821, 25% (122/427) pesakit dengan peringkat klinikal I (T1N0) mendapati peringkat N yang lebih tinggi semasa biopsi nodus limfa intraoperatif, dan jumlah kadar berulang tempatan dan kematian berkaitan tumor dalam tiga kumpulan pada masa diagnosis tumor adalah serupa. Selain itu, secara tidak dijangka, reseksi setempat tidak mengurangkan kematian perioperatif, dan selain FEV1, tidak ada kelebihan dalam fungsi paru-paru jangka panjang!
Keputusan kajian LCSG821 sangat menyokong bahawa lobektomi kekal sebagai piawaian emas untuk NSCLC yang boleh dipotong awal. Kadar pengulangan tempatan yang lebih tinggi bagi reseksi setempat menunjukkan bahawa sebabnya mungkin mikrometastasis sisa lobus paru-paru atau kehadiran mikrometastasis nodus limfa N1 dalam paru-paru yang tidak dapat dikeluarkan sepenuhnya oleh prosedur ini. Di samping itu, radiografi dada mungkin tidak mencukupi untuk mencari berbilang nodul kecil yang sering dijumpai pada CT. Walau bagaimanapun, LCSG telah dibubarkan pada tahun 1989 kerana ia tidak dibiayai oleh NCI, jadi kajian LCSG821 tidak dapat menerbitkan keputusan terperinci akhir. Ini adalah kekesalan yang ditinggalkan oleh kajian.
Dalam 20 tahun sejak penerbitan hasil penyelidikan, kesimpulan kajian LCSG821 belum ditentang dengan kuat. Tetapi hanya dalam 20 tahun terakhir, teknologi diagnosis pencitraan dan kajian klasifikasi histopatologi kanser paru-paru telah berkembang pesat. Dikombinasikan dengan laporan siri kes retrospektif dari sampel kecil, disarankan agar beberapa jenis barah paru-paru kecil khas hanya cukup untuk reseksi paru-paru yang terhad.
Sebagai contoh, kajian menunjukkan bahawa kebarangkalian metastasis kelenjar getah bening pada pesakit dengan ukuran tumor 3 hingga 10 mm hampir 0, sementara metastasis n2 limfa ND nodul paru pepejal> 2 cm boleh mencapai 12%. Akibatnya, pada akhir dekad pertama abad ke-21, sebuah kajian terkawal rawak fasa III yang prospektif mengenai pneumonektomi dan lobektomi komparatif tempatan diusahakan. Kali ini, mereka akan mencabar kesimpulan kajian LCSG821 pada titik permulaan yang lebih tinggi.
Pada tahun 2007, percubaan klinikal terkawal rawak prospektif berbilang pusat CALGB 140503 di Amerika Utara telah dilancarkan. Kajian secara rawak membahagikan pesakit dengan periferal kanser paru-paru bukan sel kecil peringkat IA berdiameter ≤2 cm ke dalam kumpulan lobektomi dan segmen paru-paru atau bentuk baji Kumpulan reseksi. 1258 pesakit dirancang untuk didaftarkan. Penunjuk pemerhatian utama adalah kelangsungan hidup bebas tumor, dan penunjuk sekunder adalah kelangsungan hidup keseluruhan, kadar kambuhan tempatan dan sistemik, fungsi paru-paru, dan komplikasi perioperatif.
Pada tahun 2009, percubaan klinikal terkawal rawak prospektif berbilang pusat Jepun JCOG0802 telah dimulakan. Kriteria pendaftaran adalah kanser paru-paru bukan sel kecil jenis periferal IA dengan panjang tumor ≤2 cm. Pesakit dibahagikan secara rawak kepada kumpulan lobektomi dan kumpulan segmentektomi. , Merancang untuk mendaftarkan 1100 pesakit. Titik akhir utama adalah kelangsungan hidup keseluruhan, dan titik akhir sekunder adalah kelangsungan hidup tanpa perkembangan, berulang, dan fungsi paru-paru selepas operasi.
Kedua-dua kajian baru pada dasarnya mengikuti reka bentuk kajian LCSG821, dengan kriteria inklusi dan prosedur pembedahan yang serupa. Tetapi kedua kajian baru ini tidak hanya mengulangi kajian LCSG821, dan mereka mempunyai reka bentuk baru dan standard yang lebih tinggi untuk kekurangan LCSG821. Pertama sekali, untuk mencapai kekuatan statistik yang mencukupi, ukuran kumpulan besar Lebih daripada 1000 kes, ini adalah ukuran sampel yang hanya dapat dicapai dengan ujian klinikal pembedahan pelbagai pusat.
Kedua, kedua-dua kajian baru ini memerlukan CT dengan resolusi tinggi yang dapat mengesan pelbagai nodul yang lebih kecil berbanding dengan radiografi dada LCSG821. Di samping itu, kedua-dua kajian baru hanya merangkumi tumor paru-paru periferal cm2 cm, tidak termasuk kelegapan kaca tanah tulen (GGO).
Pada akhirnya, pesakit yang termasuk dalam kumpulan semuanya tergolong dalam T1a mengikut tahap barah paru-paru 2009, dan konsistensi biologi tumor paru-paru sangat tinggi. Kedua-dua kajian merancang untuk menamatkan pendaftaran pada tahun 2012, dan semua pesakit akan ditindaklanjuti selama 5 tahun. Dengan merujuk kepada kajian LCSG821, kita mungkin harus menunggu lima tahun lagi, atau bahkan sepuluh tahun, dari akhir pendaftaran percubaan klinikal untuk mendapatkan hasil awal.
Terhad kepada teknik pengimejan ke belakang dan pemahaman yang tidak mencukupi tentang ciri-ciri biologi kanser paru-paru awal, kajian LCSG821 akhirnya menyimpulkan bahawa reseksi paru-paru setempat adalah lebih rendah daripada lobektomi. Lobektomi masih merupakan prosedur standard untuk pembedahan kuratif awal kanser paru-paru bukan sel kecil. Pneumonektomi setempat adalah terhad kepada pembedahan yang terjejas dan terpakai kepada pesakit tua dengan fungsi paru-paru yang tidak mencukupi. Dua kajian baharu memberi kami jangkaan baharu. Contoh awal kanser payudara mengecilkan skop pembedahan membuatkan kita juga menantikan perubahan kaedah pembedahan dalam masa terdekat kanser paru-paru awal .
Untuk menjadikan reseksi tempatan sebagai rawatan tumor yang mencukupi, diagnosis pra operasi dan intraoperatif yang jelas adalah kuncinya. Ketepatan analisis bahagian beku untuk menentukan sama ada barah paru-paru kecil mempunyai komponen penyusup semasa pembedahan perlu diperbaiki lagi. Nilai ramalan bahagian beku berkisar antara 93-100%, tetapi tidak semua artikel secara jelas melaporkan ketepatan analisis bahagian beku.
Mungkin ada masalah dengan penilaian margin tumor dari bahagian beku, terutama ketika staples automatik telah digunakan di kedua sisi. Percubaan telah dilakukan untuk mengikis atau membilas saluran air, dan analisis sitologi berikutnya. Semasa melakukan reseksi sublobar, analisis bahagian beku dari kelenjar getah bening interlobular, hilar, atau mencurigakan lain sangat berguna untuk menilai tahapnya. Apabila kelenjar getah bening positif dijumpai, selagi pesakit tidak mempunyai sekatan fungsi kardiopulmonari, lobektomi disyorkan.
Reka bentuk kawalan penyelidikan klinikal sering ditujukan ke tempat-tempat di mana pandangan positif dan negatif bertabrakan. Dari reka bentuk ujian klinikal di atas, kita dapat melihat fokus kontroversi utama dan titik kritikal dari reseksi sublobar.
Untuk adenokarsinoma dengan diameter kurang dari 2cm, komponen utama GGO adalah JCOG 0804, dan komponen pepejal kurang dari 25%, bersamaan dengan MIA dengan komponen penyusupan terbesar kurang dari 0.5cm. Komponen pepejal adalah 25-100%, yang setara dengan LPA pada adenokarsinoma invasif dengan komponen penyusupan lebih besar daripada 0.5 cm; CALGB 140503 tidak menentukan nisbah pepejal dan GGO, dan populasi yang didaftarkan adalah adenokarsinoma invasif.
Oleh itu, untuk kanser paru-paru AAH dan AIS dengan tingkah laku biologi yang lebih baik dalam kumpulan JCOG 0804, pandangan arus perdana semasa boleh diterima untuk pemerhatian atau reseksi sublobar, dan tiada bukti baharu untuk pilihan kaedah pembedahan MIA-LPA-ID kurang. daripada 2cm. Pada masa ini, adalah tidak mendesak untuk mengembangkan tanda-tanda klinikal untuk reseksi setempat, tetapi adalah mungkin untuk melakukan pembedahan berkompromi pada pesakit tua dengan fungsi paru-paru yang lemah. Pada masa ini, Wang Jun dan yang lain di China juga menjalankan penyelidikan klinikal mengenai reseksi sublobar berbanding lobektomi dalam populasi kanser paru-paru warga tua.
Gambar: Kajian klinikal reseksi sub-lobar mendaftarkan populasi dan klasifikasi baru adenokarsinoma paru-paru
2. Pemperibadian tahap limfadenektomi: Kajian terkawal rawak pelbagai pusat mengenai tahap limfadenektomi oleh American College of Oncology and Surgery selama sepuluh tahun.
ACOSOG-Z0030 mengumumkan keputusannya. Disebabkan oleh keistimewaan reka bentuk kajian, seperti yang kami jangkakan, ini adalah kajian hasil negatif: tiada perbezaan dalam kelangsungan hidup keseluruhan antara kumpulan pensampelan sistematik dan kumpulan pembedahan sistematik, dan mediastinum ialah 4% Peringkat nodus limfa telah diambil sampel. sebagai N0 semasa pembedahan dan N2 selepas pembedahan (bermakna 4% daripada pesakit yang menerima pensampelan nodus limfa tidak sepenuhnya dikeluarkan, dan bahagian pesakit ini mungkin kehilangan faedah kemoterapi pembantu berikutnya.
Sebelum menerapkan kesimpulan kajian ini untuk praktik klinikal, adalah perlu untuk memperhatikan dua faktor "selektivitas tinggi kes awal" dan "perubahan konsep skop limfadenektomi tradisional" dalam reka bentuk kajian: 1. Kes yang didaftarkan: Kanser paru-paru sel kecil dengan patologi N0 dan N1, T1 atau T2 yang tidak serupa; 2. Kaedah pementasan patologi yang tepat: kelenjar getah bening intrathoracic melalui mediastinoscopy, thoracoscopy atau thoracotomy; 3. Konsep persampelan dan diseksi: pembekuan intraoperatif Selepas biopsi, patologi dibahagikan secara rawak kepada beberapa kumpulan.
Kanser paru-paru sebelah kanan mengambil sampel kelenjar getah bening kumpulan 2R, 4R, 7 dan 10R, dan sampel sebelah kiri kelenjar getah bening kumpulan 5, 6, 7, 10L, dan membuang sebarang nodus limfa yang mencurigakan; pesakit yang ditugaskan untuk kumpulan pensampelan tidak mendapat reseksi kelenjar getah bening lebih lanjut, secara rawak kepada Pesakit dalam kumpulan pemindahan secara sistematik membuang kelenjar getah bening dan tisu lemak sekitarnya dalam ruang lingkup tanda tempat anatomi, sebelah kanan: bronkus lobus atas kanan, arteri inominat, tunggal vena, vena cava dan trakea unggul (2R dan 4R), berhampiran saluran darah anterior (3A) dan kelenjar getah bening retrotrakeal (3P); sebelah kiri: semua tisu kelenjar getah bening (5 dan 6) meluas antara saraf phrenic dan saraf vagus ke bronkus utama kiri, tidak memerlukan tisu kelenjar getah bening antara tetingkap arteri pulmonari utama dan melindungi saraf regurgitasi laring.
Tidak kira sama ada kiri atau kanan, semua tisu kelenjar getah bening sub-proksimal antara bronkus utama kiri dan kanan (7), dan semua tisu nodus limfa pada ligamen paru-paru bawah dan berdekatan dengan esofagus (8, 9) harus dibersihkan . Selepas perikardium dan di permukaan esofagus, sama sekali tidak ada tisu kelenjar getah bening, dan semua lobus paru-paru dan nodus limfa interlobular (11 dan 12) harus dikeluarkan semasa reseksi paru-paru.
Sebelum menerapkan kesimpulan ini untuk praktik klinikal, kita harus memperhatikan dua aspek "pemilihan pesakit awal" dan "perubahan konsep skop reseksi LN" dalam reka bentuk kajian: ① Pesakit yang disertakan adalah N0 dengan tahap patologi dan N1 tanpa hilum, kanser paru-paru sel tidak kecil tahap T1 Atau T2 (NSCLC); St pementasan patologi tepat melalui mediastinoskopi, torakoskopi atau biopsi thoracotomy intrathoracic LN; Patients pesakit intraoperatif dibahagikan secara rawak kepada kumpulan sampel dan sistemik selepas peringkat patologi kumpulan Pembersihan biopsi beku.
Selepas perbandingan dengan kajian terkawal rawak satu pusat oleh Wu et al. Pada tahun 2002, kesimpulan akhir adalah sangat berhati-hati: jika keputusan beku pensampelan LN hilar dan mediastinal sistemik semasa pembedahan adalah negatif, pembedahan LN sistemik selanjutnya tidak dapat membawa pesakit Untuk terus hidup dan mendapat manfaat. Kesimpulan ini tidak terpakai kepada pesakit yang didiagnosis dengan kanser paru-paru peringkat awal dan peringkat patologi N2 yang tepat hanya melalui pengimejan. Peringkat klinikal berdasarkan tomografi pelepasan positron (PET) -CT tidak bersamaan dengan peringkat pembedahan, jika tidak digunakan semasa pembedahan Peringkat pembedahan dalam kajian ini mesti dilakukan mengikut Wu Dan cadangan lain, gunakan pembersihan LN yang sistematik untuk meningkatkan ketepatan pementasan dan meningkatkan kelangsungan hidup.
Kesimpulan kajian ini dibuat berdasarkan popularisasi kaedah pementasan tepat pra-operasi di negara-negara Eropah dan Amerika, dan mencerminkan konsep Amerika yang mementingkan pementasan N pra-operasi dan intra-operasi. Memandangkan fakta bahawa kaedah pementasan tepat sebelum operasi di China masih tidak mencukupi, begitu juga dengan perbezaan dari persampelan tradisional dan konsep sistematik reseksi LN dalam kajian ini, kesimpulan ini pada masa ini tidak sesuai untuk promosi pada peringkat ini di China .
Pembedahan nod selektif merujuk kepada pembelahan kelenjar getah bening secara individu berdasarkan lokasi tumor, pencitraan / manifestasi patologi, dan kelahiran beku intraoperatif pada kanser paru-paru awal.
Dengan kemajuan teknologi diagnosis pencitraan dalam beberapa tahun kebelakangan ini, semakin banyak penemuan pengimejan telah dijumpai bahawa kelegapan kaca-dasar (GGO) adalah komponen utama, dan morfologi patologi terutama merupakan pertumbuhan seperti kepatuhan. . Bolehkah jenis khusus ini hanya menjalani limfadenektomi selektif tanpa mempengaruhi kelangsungan hidup dan kambuhan tempatan? Penyelidikan dari Jepun menunjukkan bahawa kadar kelangsungan hidup 10 tahun pesakit dengan barah paru-paru peringkat awal yang dijumpai dengan pemeriksaan melebihi 85%.
Tumornya selalunya kecil, dan banyak pesakit mempunyai diameter tumor 1-2 cm atau bahkan kaca buram. Seperti yang dapat dilihat di atas, sebahagian besar jenis barah dan patologi GGO pengimejan barah paru-paru ini tumpang tindih AAH-AIS-MIA-LPA, kelenjar getah bening dan Kadar metastasis ekstrapulmonari rendah, dan sel-sel barah juga berada dalam keadaan yang agak stabil. Lebih-lebih lagi, terdapat banyak pesakit tua, kesihatan umum buruk, dan dengan penyakit kronik, pemotongan kelenjar getah bening selektif dapat memberi banyak manfaat.
Pada pesakit tertentu, untuk menyempitkan pembedahan nodus limfa intrathoracic pada pesakit dengan kanser paru-paru bukan sel kecil, adalah perlu untuk mempunyai kaedah yang berkesan boleh meramalkan kehadiran metastasis nodus limfa. Kita perlu meringkaskan anatomi patologi metastasis nodus limfa kanser paru-paru, kebarangkalian metastasis nodus limfa dalam GGO-adenokarsinoma, dan juga meminimumkan kejadian sisa nodus limfa metastatik apabila menggunakan reseksi nodus limfa terpilih.
Saiz tumor sahaja tidak ada untuk menentukan sama ada adenokarsinoma telah bermetastasis. Pembedahan kelenjar getah bening sistematik berdasarkan pada 20% adenokarsinoma paru-paru kurang dari 2cm dan 5% kurang dari 1cm mempunyai metastasis kelenjar getah bening berdasarkan teori.
Menurut undang-undang metastasis kelenjar getah bening pada lobus paru-paru di mana tumor primer berada, pembedahan nod khusus lobus dapat menyempitkan skop pembedahan. Walaupun masih belum ada kesepakatan mengenai operasi khusus ini, ini benar-benar "satu ukuran sesuai dengan semua" kelenjar getah bening. Pembersihan mungkin mempunyai kelebihan tertentu berbanding pembersihan. Sebagai tambahan, analisis retrospektif menunjukkan bahawa pada barah paru-paru T1 dan T2, adenokarsinoma lebih cenderung kepada metastasis kelenjar getah bening mediastinum daripada karsinoma sel skuamosa.
Untuk karsinoma sel skuamosa periferi kurang dari 2 cm dan tidak melibatkan pleura viseral, kemungkinan metastasis kelenjar getah bening adalah kecil. Asamura dan kajian lain menunjukkan bahawa pemotongan kelenjar getah bening dapat dielakkan pada pesakit dengan karsinoma sel skuamosa dengan diameter ≤ 2 cm atau pesakit dengan bahagian beku kelenjar getah bening intraoperatif tanpa metastasis.
Menggabungkan subtipe adenokarsinoma yang dibezakan dengan baik seperti AIS, MIA dan LPA dapat meramalkan metastasis dengan lebih baik. Penyelidikan oleh Kondo et al. Menunjukkan bahawa adenokarsinoma periferi dengan diameter panjang ≤1cm dan Noguchi barah paru-paru kecil jenis patologi jenis A / B (setara dengan AAH-AIS-MIA-LPA), pembezaannya baik dan prognosisnya baik. Pesakit dengan tahap klinikal Ia boleh mempertimbangkan reseksi baji dan reseksi kelenjar getah bening khusus lobektomi. Selagi margin beku dan kelenjar getah bening khusus lobus negatif semasa pembedahan, rentang pembuangan kelenjar getah bening yang lebih besar dapat dielakkan.
Matsuguma dan kajian lain menunjukkan bahawa pencitraan adalah tumor dengan GGO> 50% dan pertumbuhan patologi patologi, dan kemungkinan metastasis kelenjar getah bening atau pencerobohan saluran limfa sangat rendah. Kajian menunjukkan bahawa pesakit ini sesuai untuk mengecilkan skop pembedahan.
Pembedahan kelenjar getah bening baru telah diusulkan untuk NSCLC awal, termasuk pemisahan lobus paru-paru tertentu yang dicadangkan oleh Persatuan Pembedahan Thoracic Eropah (ESTS) dan pengambilan sampel sistem kelenjar getah bening yang dicadangkan oleh ACOSOG.
Oleh kerana bahagian program saringan barah paru-paru terus meningkat, klasifikasi adenokarsinoma yang dikembangkan oleh IASLC / ATS / ERS juga membawa kita banyak inspirasi baru. Sebagai Van Schill et al. Dilaporkan, setelah reseksi sublobar dan pengambilan sampel kelenjar getah bening, AIS dan MIA telah bebas daripada penyakit selama 5 tahun. Tempoh survival dapat mencapai 100%. Oleh itu, bagaimana memilih pesakit dengan sublobar atau lobektomi dan pengambilan sampel kelenjar getah bening selektif menjadi penting.
Secara amnya, keperluan untuk mengecilkan skop pembedahan nodus limfa dalam kanser paru-paru tidak begitu mendesak seperti kanser payudara dan malignan. melanoma, kerana operasi dua yang terakhir mempunyai kesan langsung ke atas fungsi dan kualiti hidup. Walaupun tidak ada bukti setakat ini bahawa pembedahan nodus limfa yang meluas meningkatkan komplikasi dan mempunyai kesan yang ketara terhadap kualiti hidup pesakit selepas pembedahan kanser paru-paru, tetapi
Ini tidak bermaksud bahawa tidak perlu mencuba pembedah kelenjar getah bening selektif. Skop pembedahan barah paru-paru kecil masih perlu kita kaji lebih jauh, untuk mencari keseimbangan terbaik antara "reseksi" dan "tempahan" untuk mengoptimumkan kesan rawatan dan kualiti hidup.
3. Ringkasan
Untuk barah paru-paru yang berdiameter kurang dari 2cm, strategi rawatan klasifikasi pembedahan individu untuk Kodama et al. Adalah wajar untuk rujukan dan pertimbangan kami. Kajian ini merangkumi HRCT SPN dengan diameter kurang dari 2cm. Pengimejan tidak mempunyai metastasis kelenjar getah bening mediastinal. Strategi meningkatkan julat reseksi pembedahan dan meningkatkan komponen pepejal secara beransur-ansur.
Pemerhatian dan tindak lanjut dilakukan untuk luka yang lebih kecil dari 1 cm dan GGO tulen. Sekiranya pembesaran atau ketumpatan tumor meningkat semasa pemerhatian, dilakukan reseksi sublobar atau lobektomi. Sekiranya margin reseksi positif atau kelenjar getah bening dibekukan positif, maka pembedahan lobektomi ditambah sistem kelenjar getah bening dilakukan.
Untuk GGO pepejal separa 11-15mm, dilakukan reseksi segmen paru-paru dan pengambilan kelenjar getah bening. Sekiranya margin reseksi positif atau kelenjar getah bening dibekukan positif, maka lobektomi dan pembedahan kelenjar getah bening sistemik diubah;
Untuk lesi pepejal 11-15mm atau GGO pepejal separa 16-20mm, pembedahan reseksi segmen paru-paru dan kelenjar getah bening dilakukan. Sekiranya margin reseksi positif atau kelenjar getah bening dibekukan positif, maka reseksi paru-paru dan pembedahan limfa sistemik diubah;
Untuk luka pepejal 16-20mm, lobektomi ditambah pembedahan pembedahan kelenjar getah bening dilakukan. Dalam strategi ini, DFS dan OS reseksi restriktif masih jauh lebih unggul daripada lobektomi, menunjukkan bahawa faktor prognostik utama GGO-paru adenokarsinoma masih merupakan ciri biologi tumor itu sendiri, sehingga mengesyorkan strategi reseksi individu.
Keempat, sudut pandangan yang disyorkan
Pengimejan hampir 100% lesi GGO tulen di bawah 10mm, pertimbangkan CT tindak lanjut untuk AIS atau MIA, dan bukannya pembedahan segera.
Lobektomi adalah prosedur pembedahan standard untuk kanser paru-paru awal. AIS-MIA-LPA mungkin mempertimbangkan reseksi sublobar, tetapi kami masih menantikan kadar berulang pasca operasi yang diberikan oleh calon penyelidikan klinikal.
Pada masa ini, pementasan intraoperatif yang tepat memerlukan sekurang-kurangnya pembedahan kelenjar getah bening berdasarkan kekhususan lobus paru-paru. Dalam subkumpulan khas GGO [cT1-2N0 atau non-hilar N1], pensampelan kelenjar getah bening sistemik lebih sesuai daripada pemotongan kelenjar getah bening sistemik.
Untuk AIS dan MIA, pengambilan sampel dan pembedah kelenjar getah bening mungkin tidak diperlukan, tetapi masih terdapat kekurangan kajian terkawal secara rawak untuk mengesahkan bahawa pada masa ini, ia dapat digunakan secara selektif pada pesakit dengan usia lanjut, ambang fungsi paru-paru, dan pelbagai penyakit.
Ketepatan penilaian beku intraoperatif komponen penyusupan nodular paru dan keadaan margin selepas reseksi sublobar perlu disahkan lebih lanjut, dan proses pemeriksaan beku intraoperatif perlu diseragamkan lebih lanjut untuk membimbing pembuatan keputusan intraoperatif dengan lebih baik.
Pada masa ini, di antara cadangan pembedahan klasifikasi baru, untuk beberapa pesakit dengan barah paru-paru, status reseksi sublobar dan seleksi getah bening selektif belum sepenuhnya ditentukan, mari kita lihat satu trend. Pembaharuan konsep rawatan apa pun akan melalui proses yang agak panjang.
Ini memerlukan penyebaran kaedah pementasan yang tepat sebelum operasi seperti PET / mediastinoscopy / EBUS, penilaian beku intraoperatif mengenai fokus utama barah paru-paru, kelenjar getah bening serantau dan margin reseksi. Untuk lebih membimbing membuat keputusan secara individu semasa operasi. Klasifikasi baru adenokarsinoma paru-paru telah menyaksikan proses spiral peningkatan reseksi negatif kanser paru-paru dari pengalaman ke bukti berdasarkan individualisasi.
