1. Уушигны паренхимат мэс засал хийх хувь хүний цар хүрээ
1960-аад оноос хойш хавдрын хэмжээнээс үл хамааран анатомийн лобэктоми нь жижиг эсийн уушигны хорт хавдрын мэс заслын эмчилгээний стандарт болсон. Гэсэн хэдий ч, дунд болон өндөр настан хүмүүсийн уушигны үйл ажиллагаа байнга тохиолддог Уушигны хорт хавдар ихэвчлэн хязгаарлагдмал байдаг. Хэрхэн гэмтлийг багасгах, тайрах хүрээг нарийсгах, уушигны үйл ажиллагааг хэрхэн хадгалах вэ гэдэг нь цээжний мэс заслын гол сэдэв байсаар ирсэн. Цээжний мэс заслын эрдэмтэд уушгины хорт хавдрын эрт үеийн мэс заслын эмчилгээг судалсны дараа аль алиныг нь нэмэгдүүлэхийн тулд мэс заслын хамрах хүрээг аажмаар нарийсгах талаар бодож байна. хавдар тайрах, уушигны үйл ажиллагааг хадгалах.
1970-аад оноос 1980-аад онуудад дүрслэх технологийг хөгжүүлснээр хэд хэдэн зохиогчид уушгины тайралтыг хязгаарлах нь уушгины жижиг эсийн хорт хавдрын (T1N0) лобэктомийн үр дүнтэй ижил үр дүнд хүргэж болохыг мэдээлсэн. Энэ төрлийн мэс заслыг хязгаарлагдмал тайралт гэж нэрлэдэг. Хязгаарлагдмал тайралтыг захын уушгины хорт хавдрын шаантаг тайрах, анатомийн сегментчилсэн тайралт (сегментийг тайрах) гэх мэт нэгээс бага дэлбээтэй тайралт гэж тодорхойлдог.
Орон нутгийн аргаар тайрч авах нь онолын хувьд уушгины илүү их функцийг хадгалах, мэс заслын нас баралтыг бууруулах, хүндрэлийн тохиолдлыг бууруулах, сул тал нь резекцийн хүрээ хангалтгүй, N1 тунгалгын булчирхайг бүрэн цэвэрлэж чадахгүйгээс болж дахилтын түвшинг нэмэгдүүлэх боломжтой юм. Орон нутгийн аргаар тайрч авах онолын давуу болон сул талууд нь илэрхий юм. Мэдээжийн хэрэг, энэхүү чухал асуултанд хариулахын тулд санамсаргүй хяналттай эмнэлзүйн туршилт хийх шаардлагатай байна. Үүний үр дүнд уушгины мэс заслын салбарт өргөн цар хүрээтэй нөлөө бүхий олон төвийн хэтийн санамсаргүй хяналттай клиник туршилт эхэллээ.
Хойд Америкийн уушигны хорт хавдрын судалгааны групп (LCSG) LCSG821 судалгаанд 43 төвийг эрт эмчилгээнд зориулж орон нутгийн тайралтыг тодорхойлох мэс заслын санамсаргүй хяналттай клиник туршилтанд оролцуулдаг. NSCLC (захын төрөл, T1 N0) лобэктомийг орлож чадах уу. Туршилтанд 6 оноос хойш 1982 жил ажилласан бөгөөд урьдчилсан дүнг арав гаруй жилийн өмнөхөөс 1995 он хүртэл нийтэлсэн байна.
Судалгааны элсэлт, үйл ажиллагааны шалгуурыг авч үзье: хамрагдсан өвчтөнүүд T1N0 эмнэлзүйн үе шаттай захын уушгины хорт хавдартай байсан (цээжний урд талын рентген зураг дээр хавдрын хамгийн урт диаметр нь ≤3 см байсан), гэхдээ тэдгээр нь илрээгүй. fiberoptic bronchoscopy дамжуулан Хавдар руу. Пневмонэктоми нь хоёроос илүү зэргэлдээ уушигны сегментийг зайлуулах шаардлагатай. Уушигны шаантаг тайрахдаа хавдраас 2 см-ээс багагүй зайд уушигны хэвийн эдийг зайлуулах шаардлагатай. Мэс засалч цээжийг онгойлгосны дараа хавдрын хэмжээг тодорхойлно.
Хагалгааны үеийн хөлдөөсөн хэсгийн үзлэгт уушгины сегмент, уушгины дэлбэн, хонгил, дунд хэсгийн тунгалагийн зангилаа зэрэг нь N0 эсэхийг тодорхойлох (хэрэв хагалгааны өмнө эмгэгийн онош тогтоогдоогүй бол мэс заслын явцад хөлдөөсөн хэсгийн оношилгоо хийх шаардлагатай). Лимфийн зангилааны биопси нь бүлэг бүрээс дор хаяж нэг тунгалгын булчирхайг авч, хөлдөөсөн хэсэгт илгээдэг. Мэс засалч мэс заслын явцад орон нутгийн тайрах боломжтой эсэхийг үнэлэв. Уушигны дэлбэн эсвэл уушигны сегментийг тайрч, бүх тунгалгийн зангилааны бүлгээс дээж авсны дараа мэс засалч хавдрыг хөлдөөсөн хэсгийг бүрэн арилгасан гэдгийг батлах ёстой. Хэрэв үе шат нь T1 эсвэл N0-ээс хэтэрсэн бол дэлбэн хагалгааг нэн даруй хийж, элсүүлэхэд тохиромжгүй гэж дүгнэнэ.
Дээрх алхмуудыг элсэлтийн шаардлагыг хангахаар шийдсэний дараа л өвчтөнүүд санамсаргүй бүлэгт хамрагдана. Судалгааны төвийн үйл ажиллагааны үеэр санамсаргүй бүлгийг утсаар баталгаажуулсан. LCSG821 судалгааны загварыг өнөөдөр байрлуулсан ч гэсэн маш хатуу чанд байгааг бид олж мэднэ.Тиймээс судалгааны дизайны аргыг холбогдох мэс заслын дараагийн санамсаргүй хяналттай эмнэлзүйн туршилтуудын загварыг боловсруулсан болно.
Судалгааны үр дүн сэтгэл дундуур байна: Дөрвөн хагалгаатай харьцуулахад орон нутгийн тайралт хийлгэж буй өвчтөнүүдэд орон нутгийн дахилт (шаантаг тайрах, гурав дахин, сегментчилсэн тайрах 2.4 дахин нэмэгдсэн), хавдартай холбоотой нас баралт 50 дахин ихэсдэг. Хувь хэмжээ 821% -иар өссөн байна! LCSG25-д эмнэлзүйн I үе шаттай (T122N427) өвчтөнүүдийн 1% (0/1) нь хагалгааны үеийн тунгалгийн зангилааны биопсийн үед N үе шат өндөр байгааг, мөн гурван бүлгийн орон нутгийн дахилтын хэмжээ, хавдартай холбоотой нас баралтын хэмжээг илрүүлжээ. Хавдрын оношлогоо ижил төстэй байв. Түүгээр ч барахгүй, гэнэтийн орон нутгийн тайралт нь мэс заслын өмнөх нас баралтыг бууруулаагүй бөгөөд FEVXNUMX-ээс гадна уушигны урт хугацааны үйл ажиллагаанд ямар ч давуу тал байгаагүй!
LCSG821 судалгааны үр дүн нь хагалгааны эрт үеийн ҮСХХ-ийн алтны стандарт хэвээр байгааг нотолж байна. Орон нутгийн тайралтын дахилтын түвшин өндөр байгаа нь шалтгаан нь уушгины дэлбэнгийн микрометастазын үлдэгдэл эсвэл уушгинд N1 тунгалагийн зангилааны микрометастаз байгаа бөгөөд энэ аргаар бүрэн арилгах боломжгүй байж болохыг харуулж байна. Нэмж дурдахад цээжний рентген зураг нь CT дээр ихэвчлэн олддог олон жижиг зангилааг олоход хангалтгүй байж болно. Гэвч 1989 онд ГБХЗГ-ыг МҮБХ-ноос санхүүжүүлээгүй тул татан буулгасан тул LCSG821 судалгааны эцсийн нарийвчилсан үр дүнг нийтлэх боломжгүй байв. Энэ бол судалгаанаас үлдсэн харамсал юм.
Судалгааны үр дүнг нийтлэснээс хойш 20 жилийн хугацаанд LCSG821 судалгааны дүгнэлтийг хүчтэй эсэргүүцсэнгүй. Гэхдээ сүүлийн 20 жилийн хугацаанд уушгины хорт хавдрын оношлогооны технологи, гистопатологийн ангиллын судалгаа хурдацтай хөгжиж байна. Жижиг дээжийн ретроспектив тохиолдлын цуврал тайлантай хавсарч үзэхэд уушгины жижиг хорт хавдрын зарим өвөрмөц хэлбэрүүд нь хязгаарлагдмал уушигны тайралтыг авахад л хангалттай гэж үздэг.
Жишээлбэл, 3-аас 10 мм-ийн хэмжээтэй хавдрын хэмжээтэй өвчтөнүүдэд тунгалагийн зангилаа үсэрхийлэх магадлал бараг 0-тэй байдаг бол уушигны хатуу зангилааны> 2 см-ийн N2 тунгалгийн зангилааны үсэрхийлэл 12% -д хүрч болзошгүйг судалгаа харуулж байна. Үүний үр дүнд 21-р зууны эхний арван жилийн сүүлчээр Хойд Америк ба Ази дахь харьцуулсан нутагшуулсан пневмонэктоми ба лобэктомийн санамсаргүй хяналттай судалгааны олон төвт III үе шатыг эхлүүлэв. Энэ удаад тэд LCSG821 судалгааны дүгнэлтийг илүү өндөр эхлэх цэг дээр эсэргүүцэх болно.
2007 онд Хойд Америкт CALGB 140503 олон төвтэй, санамсаргүй хяналттай клиник туршилтыг эхлүүлсэн. Судалгаанд захын өвчтэй өвчтөнүүдийг санамсаргүй байдлаар хуваасан жижиг эсийн уушигны хорт хавдар IA үе шат ≤2 см-ийн голчтой дэлбэн арилгах бүлэг болон уушигны сегмент буюу шаантаг хэлбэртэй Ресекцийн бүлэг. 1258 өвчтөнийг хамруулах төлөвлөгөөтэй байна. Ажиглалтын үндсэн үзүүлэлтүүд нь хавдаргүй эсэн мэнд үлдэх, хоёрдогч үзүүлэлтүүд нь нийт эсэн мэнд амьдрах чадвар, орон нутгийн болон системийн дахилтын түвшин, уушигны үйл ажиллагаа, мэс заслын өмнөх хүндрэлүүд байв.
2009 онд Японы олон төвийн хэтийн санамсаргүй хяналттай эмнэлзүйн туршилт JCOG0802-ийг эхлүүлсэн. Элсэлтийн шалгуур нь захын хэлбэрийн IA, хавдрын урт ≤2 см-ийн жижиг эсийн бус уушгины хорт хавдар байв. Өвчтөнүүдийг санамсаргүй байдлаар лобэктоми бүлэг, сегментэктоми бүлэгт хуваасан. , 1100 өвчтөн бүртгүүлэхээр төлөвлөж байна. Анхдагч төгсгөлийн цэг нь нийт амьд үлдэх, хоёрдогч төгсгөлийн цэгүүд нь прогрессгүй амьдрах чадвар, дахилт, мэс заслын дараах уушигны үйл ажиллагаа байв.
Хоёр шинэ судалгаа нь үндсэндээ LCSG821 судалгааны загварыг дагаж, ижил төстэй шалгуур үзүүлэлтүүд болон мэс заслын процедурын дагуу хийгдсэн болно. Гэхдээ эдгээр хоёр шинэ судалгаа нь зөвхөн LCSG821 судалгааг давтаж хийсэнгүй бөгөөд LCSG821-ийн дутагдалтай талуудын хувьд шинэ загвар, өндөр стандарттай болжээ. Нэгдүгээрт, статистикийн хангалттай хүчийг олж авахын тулд бүлгийн хэмжээ нь 1000 гаруй тохиолдол байдаг бөгөөд энэ нь зөвхөн олон төвт мэс заслын эмнэлзүйн туршилтаар олж авах боломжтой түүврийн хэмжээ юм.
Хоёрдугаарт, шинэ судалгаанд хоёулаа LCSG821 цээжний рентген зурагтай харьцуулахад жижиг олон зангилааг илрүүлэх өндөр нарийвчлалтай сайжруулсан CT шаардагдана. Нэмж дурдахад, шинэ судалгаанд хоёуланд нь зөвхөн уушгины захын хавдар cm2 см орсон бөгөөд цэвэр шилэн тунгалаг бус байдлыг (GGO) оруулаагүй болно.
Эцэст нь бүлэгт багтсан өвчтөнүүд бүгд уушгины хорт хавдрын 1 оны шатлалын дагуу T2009a-д багтдаг бөгөөд уушгины хавдрын биологийн тогтвортой байдал маш өндөр байдаг. Хоёр судалгаа хоёулаа 2012 он гэхэд элсэлтээ дуусгахаар төлөвлөж байгаа бөгөөд бүх өвчтөнийг 5 жилийн турш дагаж мөрдөнө. LCSG821 судалгааны талаар дурдахад урьдчилсан үр дүнг гаргахын тулд клиник туршилтын бүртгэл дууссанаас хойш дахин таван жил, бүр арван жил хүлээх шаардлагатай болж магадгүй юм.
Дүрс оношлох арга техникээр хязгаарлагдаж, уушгины хорт хавдрын эрт үеийн биологийн шинж чанарыг төдийлөн сайн ойлгодоггүй тул LCSG821 судалгаагаар уушгины хэсэгчилсэн тайралт нь лобэктоми хийхээс доогуур гэсэн дүгнэлтэд хүрсэн байна. Лобэктоми бол уушгины хорт хавдрын эрт үеийн жижиг эсийн мэс заслын стандарт процедур хэвээр байна. Орон нутгийн уушгины хатгалгаа нь зөвхөн хүнд хэлбэрийн мэс заслаар хязгаарлагддаг бөгөөд уушигны үйл ажиллагаа хангалтгүй өндөр настай өвчтөнүүдэд хамаарна. Хоёр шинэ судалгаа бидэнд шинэ хүлээлт өгч байна. Эрт үеийн жишээ Хөхний хорт хавдар Мэс заслын цар хүрээг нарийсгаж байгаа нь уушгины хорт хавдрын ойрын ирээдүйд мэс заслын аргыг өөрчлөхийг тэсэн ядан хүлээж байна.
Хавдрын эмчилгээг нутагшуулах мэс засал хийлгэхийн тулд мэс заслын өмнөх болон дотогшлох оношлогоо нь гол үүрэг гүйцэтгэдэг. Мэс заслын явцад уушгины жижиг хорт хавдар нэвчдэст бүрэлдэхүүн хэсэгтэй эсэхийг тогтоохын тулд хөлдөөсөн хэсгийн шинжилгээний нарийвчлалыг цаашид сайжруулах шаардлагатай байна. Хөлдөөсөн хэсгийн урьдчилан таамагласан утга нь 93-100% хооронд хэлбэлздэг боловч бүх нийтлэлд хөлдөөсөн хэсгийн шинжилгээний үнэн зөвийг тодорхой мэдээлдэггүй.
Хөлдөөсөн хэсгүүдээс хавдрын ирмэгийг үнэлэхэд асуудал гарч магадгүй, ялангуяа хоёр талдаа автомат үдээс ашигласан тохиолдолд. Ус зайлуулах хоолойг хусах, угаах гэж оролдсон бөгөөд дараа нь цитологийн шинжилгээ хийжээ. Доод түвшний тайралтыг хийхдээ завсрын, hilar эсвэл бусад сэжигтэй тунгалагийн зангилааны хөлдөөсөн хэсгийн анализ хийх нь үе шатыг үнэлэхэд тустай. Лимфийн эерэг зангилаа илэрвэл өвчтөн зүрх судасны үйл ажиллагааны хязгаарлалтгүй бол лобэктоми хийхийг зөвлөж байна.
Эмнэлзүйн судалгааны хяналтын загвар нь ихэвчлэн эерэг ба сөрөг үзэл бодлын хамгийн их мөргөлддөг газруудад чиглэгддэг. Дээрх эмнэлзүйн туршилтуудын дизайнаас бид гол маргаантай гол сэдэв болон дэд түвшинг тайрч авах чухал цэгүүдийг харж болно.
2 см-ээс бага диаметртэй аденокарциномын хувьд GGO-ийн үндсэн бүрэлдэхүүн хэсэг нь JCOG 0804 бөгөөд хатуу бүрэлдэхүүн хэсэг нь 25% -иас бага бөгөөд энэ нь хамгийн том нэвчилттэй бүрэлдэхүүн хэсэг нь 0.5 см-ээс бага хэмжээтэй MIA-тай тэнцдэг. Хатуу бүрэлдэхүүн хэсэг нь 25-100% байдаг бөгөөд энэ нь 0.5 см-ээс дээш нэвчсэн бүрэлдэхүүн хэсэг бүхий инвазив аденокарциномын LPA-тай тэнцдэг; CALGB 140503 нь хатуу ба GGO-ийн харьцааг заагаагүй бөгөөд бүртгэгдсэн хүн ам нь ихэвчлэн инвазив аденокарцинома юм.
Тиймээс JCOG 0804 бүлэгт илүү сайн биологийн шинж чанартай AAH болон AIS уушигны хорт хавдрын хувьд одоогийн нийтлэг үзэл баримтлалыг ажиглалт эсвэл дэд тайралтаар авах боломжтой бөгөөд MIA-LPA-ID мэс заслын аргыг сонгох шинэ нотолгоо байхгүй байна. 2 см-ээс их. Одоогийн байдлаар орон нутгийн тайралт хийх эмнэлзүйн заалтыг өргөжүүлэх нь яаралтай биш боловч уушигны үйл ажиллагаа муутай өндөр настай өвчтөнүүдэд хүндрэлтэй мэс засал хийх боломжтой юм. Одоогийн байдлаар Ван Жүн болон бусад хүмүүс Хятад улс Мөн өндөр настай уушгины хорт хавдрын популяцид лобэктоми болон дэд хэсгийн тайралтын талаар эмнэлзүйн судалгаа хийж байна.
Зураг: Дэд хавдрын мэс заслын эмнэлзүйн судалгаанд хамрагдсан хүн ам, уушгины аденокарциномын шинэ ангилал
2. Лимфаденэктомийн хэмжээг хувийн болгох: Америкийн онкологи, мэс заслын коллежийн арван жилийн турш лимфаденэктомийн хэмжээг судлах олон төвтэй санамсаргүй хяналттай судалгаа.
ACOSOG-Z0030 үр дүнгээ зарлалаа. Судалгааны дизайны онцлогоос шалтгаалан бидний таамаглаж байсанчлан энэ нь сөрөг үр дүнгийн судалгаа юм: системчилсэн дээж авах бүлэг болон системчилсэн задралын бүлгийн хооронд нийт амьд үлдэх ялгаа байхгүй, дунд хэсэг 4% Тунгалгын булчирхайн үе шатыг дээж авсан. Хагалгааны явцад N0 ба задралын дараа N2 (тунгалагийн зангилааны бус дээж авсан өвчтөнүүдийн 4% нь бүрэн хасагдсан бөгөөд өвчтөнүүдийн энэ хэсэг нь дараагийн туслах хими эмчилгээний үр нөлөөг алдаж болзошгүй гэсэн үг юм).
Энэхүү судалгааны дүгнэлтийг эмнэлзүйн практикт хэрэгжүүлэхээс өмнө судалгааны загвар дахь "эрт илрэх тохиолдлын өндөр сонгомол байдал" ба "уламжлалт лимфаденэктомийн хамрах хүрээний ойлголтын өөрчлөлт" гэсэн хоёр хүчин зүйлийг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Эмгэг судлалын N1 ба hilar бус N0, T1 эсвэл T1 бүхий уушгины жижиг эсийн хорт хавдар; 2. Эмгэг судлал тогтоох нарийн арга: цээжний доторх тунгалгын булчирхайг медиастиноскопи, торакоскопи эсвэл торакотомийн аргаар хийх; 2. Түүвэрлэлт ба задлан шинжилгээний тухай ойлголт: мэс заслын дотор хөлдөх Биопсийн дараа эмгэгийг санамсаргүй байдлаар бүлэгт хуваасан.
Баруун талын уушгины хорт хавдрын 2R, 4R, 7, 10R бүлгийн тунгалагийн зангилаа, зүүн талын 5, 6, 7, 10L бүлгийн тунгалагийн зангилаануудаас дээж авч, сэжиг бүхий тунгалгийн булчирхайг арилгана; түүвэрлэлтийн бүлэгт томилогдсон өвчтөнүүд тунгалгийн зангилааны тайралтыг авахгүй бөгөөд задлан шинжилгээний бүлэгт хамрагдсан өвчтөнүүдэд анатомийн шинж тэмдгүүдийн хүрээнд тунгалагийн зангилаа болон хүрээлэн буй орчны өөхний эдийг системтэйгээр арилгаж, баруун дээд дэлбэнгийн гуурсан хоолой, артерийн судас, өвөрмөц венийн судас, дээд хөндийн вена ба мөгөөрсөн хоолой (2R ба 4R), урд судас (3А) ба ретротрахеал (3P) тунгалагийн зангилааны ойролцоо; зүүн тал: бүх тунгалагийн зангилааны эдүүд (5 ба 6) нь френик мэдрэл ба вагус мэдрэлийн хооронд зүүн гол гуурсан хоолой хүртэл тархдаг бөгөөд уушгины артерийн гол цонхны хооронд тунгалагийн зангилааны эдийг шаарддаггүй бөгөөд залгиурын регургитацийн мэдрэлийг хамгаалдаг.
Энэ нь зүүн эсвэл баруун эсэхээс үл хамааран зүүн ба баруун гол гуурсан хоолойн хоорондох бүх проксимал тунгалагийн зангилааны бүх эдийг (7), мөн уушгины доод шөрмөс болон залгиурын зэргэлдээх (8, 9) бүх лимфийн зангилааны эдийг цэвэрлэнэ. . Перикардийн дараа болон улаан хоолойн гадаргуу дээр тунгалагийн зангилааны эд огт байх ёсгүй бөгөөд уушгийг тайрч авахад бүх уушгины дэлбэнүүд ба завсрын хоорондын тунгалгийн булчирхайг (11 ба 12) зайлуулах шаардлагатай.
Энэхүү дүгнэлтийг эмнэлзүйн практикт хэрэгжүүлэхээс өмнө судалгааны ажлын зураг төслийг боловсруулахдаа "эрт үеийн өвчтөнүүдийг сонгох" ба "LN-ийг тайрч авах хамрах хүрээний ойлголтын өөрчлөлт" гэсэн хоёр асуудалд анхаарлаа хандуулах ёстой: included Оруулсан өвчтөнүүд нь эмгэг судлалын үе шаттай N0, N1 байв. хилумгүй, уушгины жижиг эсийн T1 эсвэл T2 үе шаттай хавдар (NSCLC); - медиастиноскопи, торакоскопи эсвэл торакотомийн биопсийн цээжний доторх LN-ийн тусламжтайгаар эмгэг судлалын нарийн үе шат; - мэс заслын мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдийг санамсаргүй байдлаар түүвэрлэлтийн бүлэгт хувааж, хөлдөөсөн биопсийн цэвэрлэгээний бүлгийн эмгэг судлалын дараа системчилсэн.
Ву нар нэг төвтэй санамсаргүй хяналттай судалгаатай харьцуулсны дараа. 2002 онд эцсийн дүгнэлт нь маш болгоомжтой байсан: хэрэв хагалгааны үед уушгины болон дунд хэсгийн LN-ийн дээж авах хөлдөөсөн үр дүн сөрөг байсан бол цаашдын системчилсэн LN задрал нь өвчтөнүүдийг амьд үлдэж, ашиг тусыг нь авчрах боломжгүй юм. Энэхүү дүгнэлт нь уушигны хорт хавдрын эхний үе шат, эмгэг судлалын нарийн үе N2 зөвхөн дүрслэлээр оношлогдсон өвчтөнүүдэд хамаарахгүй. Позитрон ялгаралтын томограф (PET) дээр суурилсан эмнэлзүйн үе шат - CT нь мэс заслын үе шаттай тэнцэхгүй, хэрэв мэс заслын явцад ашиглаагүй бол энэ судалгаанд байгаа мэс заслын үе шатыг Ву болон бусад зөвлөмжийн дагуу хийх ёстой бөгөөд нарийвчлалыг сайжруулахын тулд LN-ийн системчилсэн цэвэрлэгээг ашиглана. тайзнаа тавих, амьд үлдэх чадварыг сайжруулах.
Энэхүү судалгааны ажлын үр дүн нь мэс заслын өмнөх үеийн нарийн тайзны аргыг Европ, Америкийн орнуудад алдаршуулахад суурилсан бөгөөд мэс заслын өмнөх болон дотогшоо N тайз засалд ач холбогдол өгөх гэсэн Америкийн ойлголтыг тусгасан болно. Хятадад мэс заслын өмнөх яг одоо үе шаттай зохион байгуулах арга зүй хангалтгүй байгаагаас гадна уламжлалт түүвэрлэлтээс ялгаатай байдал ба энэхүү судалгаанд LN-ийг тайрч авах системчилсэн үзэл баримтлалыг харгалзан энэхүү дүгнэлтийг одоогоор Хятадад сурталчлахад тохиромжгүй байна. .
Сонгомол зангилааны задрал гэдэг нь хавдрын байрлал, дүрслэл / эмгэгийн илрэл, уушгины эрт үеийн хорт хавдрын мэс заслын доторх хөлдөөсөн төрөлт зэрэгт үндэслэсэн тунгалгийн зангилааны салаалалтыг хэлнэ.
Сүүлийн жилүүдэд дүрс оношилгооны технологийг хөгжүүлснээр газрын шилний тунгалаг байдал (GGO) нь гол бүрэлдэхүүн хэсэг болох эмгэг судлалын морфологи нь голчлон наалдсан хэлбэрийн өсөлт болохыг улам бүр тодруулж байна. . Эдгээр өвөрмөц төрлүүд нь амьд үлдэх, орон нутгийн дахилтанд нөлөөлөхгүйгээр зөвхөн сонгомол лимфаденэктоми хийлгэж болох уу? Японоос хийсэн судалгаагаар уушигны хорт хавдрын эрт үе шаттай өвчтөнүүдийн скрининг шинжилгээгээр олдсон 10 жилийн амьд үлдэх түвшин 85% -иас давсан болохыг харуулж байна.
Хавдар нь ихэвчлэн бага байдаг ба олон өвчтөн хавдрын диаметр нь 1-2 см, эсвэл бүр царцсан шилтэй байдаг. Дээрхээс харахад энэ төрлийн зураглалын GGO уушигны хорт хавдар, эмгэг AAH-AIS-MIA-LPA-ийн дийлэнх нь давхцаж, тунгалгийн булчирхай, уушгины гадуурх үсэрхийллийн хэмжээ бага, хавдрын эсүүд мөн харьцангуй тогтвортой байдалд байна. Түүнчлэн, өндөр настай өвчтөнүүд олон байдаг, эрүүл мэндийн байдал муу, архаг өвчний үед тунгалгийн булчирхайг сонгон задлах нь илүү их ашиг тустай байдаг.
Зарим өвчтөнд уушгины жижиг бус хорт хавдартай өвчтөнд цээжний доторх тунгалгийн булчирхайн задралыг нарийсгахын тулд тунгалгын булчирхайн үсэрхийллийг үр дүнтэй урьдчилан таамаглах аргыг хэрэглэх шаардлагатай. Уушигны хорт хавдрын тунгалгийн булчирхайн үсэрхийллийн эмгэгийн анатомийг нэгтгэн дүгнэх хэрэгтэй. лимфийн зангилааны үсэрхийллийн магадлал GGO-аденокарцинома, мөн тунгалагийн зангилааны сонгомол тайралт хийх үед үсэрхийлсэн тунгалгийн булчирхайн үлдэгдэл үүсэхийг багасгадаг.
Аденокарцинома үсэрхийлсэн эсэхийг тогтооход хавдрын хэмжээ дангаараа дутуу байна. Лимфийн зангилааны системчилсэн задрал нь уушгины аденокарциномын 20% -иас 2 см-ээс бага, 5 см-ээс 1 см-ээс бага онолын үндэс дээр тунгалгын булчирхайн метастазтай байдаг.
Анхдагч хавдар байрладаг уушгины дэлбээний лимфийн зангилааны метастазын тухай хуулийн дагуу дэлбээнд өвөрмөц зангилаа задлах нь мэс заслын хүрээг нарийсгаж болно. Энэхүү тодорхой үйл ажиллагааны талаар одоог хүртэл нэгдсэн ойлголтод хүрээгүй байгаа ч энэ нь бүхэлдээ "нэг хэмжээст" тунгалгын булчирхай юм. Цэвэрлэгээ нь цэвэрлэхтэй харьцуулахад тодорхой давуу талтай байж болно. Нэмж дурдахад ретроспектив шинжилгээгээр уушгины T1 ба T2 хавдрын үед аденокарцинома хавтгай хучуур эдийн хавдраас илүү дунд тунгалагийн зангилааны метастазд илүү өртөмтгий болох нь тогтоогджээ.
2 см-ээс бага хэмжээтэй, дотор эрхтний гялтан хальс ороогүй захын хавтгай хучуур эдийн хавдрын хувьд тунгалгийн булчирхайн метастаз үүсэх магадлал бага байдаг. Асамура болон бусад судалгаанууд нь ≤ 2 см диаметртэй хавтгай хучуур эдийн хавдартай өвчтөнүүд эсвэл мэс заслын доторхи hilar лимфийн зангилаа хөлдөөсөн хэсэг бүхий өвчтөнүүдэд лимфийн зангилааг задлахаас зайлсхийх боломжтой гэж үздэг.
AIS, MIA, LPA зэрэг сайн ялгагдсан аденокарциномын дэд хэв шинжүүдийг нэгтгэх нь метастазыг илүү сайн урьдчилан таамаглах боломжтой юм. Кондо ба бусад хүмүүсийн хийсэн судалгаа. Захын аденокарцинома нь урт диаметртэй diameter1см, Ногочи жижиг уушгины хорт хавдрын эмгэгийн A / B хэлбэртэй (AAH-AIS-MIA-LPA-тэй дүйцэхүйц), түүний ялгаа сайн, прогноз сайн байна. Эмнэлзүйн Ia үе шаттай өвчтөнүүд шаантаг тайрч авах, лобэктомийн өвөрмөц лимфийн зангилааг тайрч авах аргыг авч үзэж болно. Хагалгааны үеэр хөлдсөн ирмэг ба дэлбээнд тусгай лимфийн зангилаа сөрөг байвал лимфийн зангилаа задрахаас зайлсхийх боломжтой.
Мацугума болон бусад судалгаагаар дүрслэл нь GGO> 50% -тай хавдар бөгөөд эмгэг судлалын дагуу наалдсан хэлбэрийн өсөлт бөгөөд тунгалгийн булчирхайн метастаз буюу лимфийн судасны довтолгоо магадлал маш бага байгааг харуулж байна. Судалгаанаас харахад эдгээр өвчтөнүүд мэс заслын хүрээг багасгахад тохиромжтой байдаг.
Европын цээжний мэс заслын холбооноос (ESTS) дэвшүүлсэн уушгины дэлбээний өвөрмөц задрал, ACOSOG-ийн санал болгосон лимфийн зангилааны тогтолцооны дээжийг багтаасан NSCLC-ийн эхэн үед шинэ тунгалгын булчирхайн задрал хийхийг санал болгов.
Уушигны хорт хавдрын шинжилгээний хөтөлбөрүүдийн эзлэх хувь улам бүр нэмэгдэж байгаа тул IASLC / ATS / ERS-ийн боловсруулсан аденокарциномын ангилал нь бидэнд олон шинэ урам зоригийг авчирдаг. Ван Шилл ба бусад. Доод түвшний мэс засал, лимфийн зангилааны дээж авсны дараа AIS ба MIA нь 5 жилийн турш өвчингүй байсан. Амьдрах хугацаа 100% хүрч чадна. Тиймээс дэд самбар эсвэл лобэктоми бүхий өвчтөнүүдийг хэрхэн сонгох, тунгалгын булчирхайн сонгомол түүвэр хийх нь нэн чухал үүрэг гүйцэтгэдэг.
Ерөнхийдөө уушгины хорт хавдрын үед тунгалгийн булчирхайн задралын хамрах хүрээг нарийсгах хэрэгцээ нь хөхний хорт хавдар, хорт хавдартай адил яаралтай биш юм. меланома, учир нь сүүлийн хоёрын үйл ажиллагаа нь үйл ажиллагаа, амьдралын чанарт шууд нөлөөлдөг. Тунгалгын булчирхайг их хэмжээгээр задлах нь хүндрэлийг нэмэгдүүлж, уушигны хорт хавдрын мэс заслын дараах өвчтөнүүдийн амьдралын чанарт ихээхэн нөлөөлдөг гэсэн нотолгоо байхгүй ч
Энэ нь лимфийн зангилааг сонгон задлах аргыг туршиж үзэх шаардлагагүй гэсэн үг биш юм. Жижиг уушгины хорт хавдрын мэс заслын цар хүрээ нь эмчилгээний үр нөлөө, амьдралын чанарыг оновчтой болгохын тулд "тайрах" ба "захиалга" хоёрын хоорондох хамгийн сайн тэнцвэрийг олохын тулд биднийг үргэлжлүүлэн судлах шаардлагатай хэвээр байна.
3. Дүгнэлт
2 см-ээс бага диаметртэй уушгины хорт хавдрын хувьд Кодама ба бусад. Уушигны хорт хавдрын талаархи хувь хүний мэс заслын ангиллын эмчилгээний стратеги нь бидний судлах, авч үзэх нь зүйтэй юм. Энэхүү судалгаанд 2 см-ээс бага диаметртэй HRCT SPN-ийг хамруулсан. Зураглал нь hilar mediastinal лимфийн зангилааны үсэрхийлэлгүй байдаг. Мэс заслын мэс заслын аргыг нэмэгдүүлэх, хатуу хэсгийг аажмаар нэмэгдүүлэх стратеги.
1 см-ээс бага хэмжээтэй гэмтэл, цэвэр GGO-д ажиглалт, хяналтыг хийсэн. Хэрэв ажиглалтын явцад хавдрын томрол эсвэл нягтрал нэмэгдсэн бол дэд давхаргын тайралт эсвэл лобэктоми хийв. Хэрэв тайралтын ирмэг эерэг буюу лимфийн зангилаа эерэг хөлдсөн бол лобэктоми ба системийн тунгалгын булчирхайг задлан хийсэн болно.
11-15 мм-ийн хэсэгчилсэн хатуу GGO-ийн хувьд уушгины хэсгийг тайрч авах, лимфийн зангилааны дээж авах ажлыг гүйцэтгэдэг. Хэрэв тайралтын ирмэг эерэг буюу тунгалгийн зангилаа хөлдсөн байвал лобэктоми ба системийн тунгалгийн зангилааны өөрчлөлтийг өөрчилнө;
11-15мм-ийн хатуу гэмтэл буюу 16-20мм-ийн хэсэгчилсэн хатуу GGO-ийн хувьд уушгины хэсгийг тайрч авах, тунгалгийн булчирхайг задлах ажлыг хийдэг. Хэрэв тайралтын ирмэг эерэг буюу тунгалагийн зангилаа эерэг хөлдсөн бол уушгины тайралт ба системийн тунгалагийн зангилааны өөрчлөлтийг өөрчилнө;
16-20 мм-ийн хатуу гэмтлийн үед лобэктоми ба системийн тунгалгын булчирхайг задлах мэс засал хийдэг. Энэхүү стратегидаа хязгаарлалтын резекцийн DFS ба OS нь лобэктомийн эмчилгээнээс хамаагүй давуу хэвээр байгаа тул GGO-уушгины аденокарциномын урьдчилсан таамаглах гол хүчин зүйл нь хавдрын биологийн шинж чанар хэвээр байгаа тул мэс засал хийлгэх хувь хүний стратегийг санал болгож байна.
Дөрөвдүгээрт, санал болгож буй үзэл бодол
Зураглал нь 100 мм-ээс доош GGO-ийн 10% цэвэр гэмтэлтэй ойролцоо тул мэс заслын аргаар яаралтай авахаас илүүтэйгээр AIS эсвэл MIA-ийн CT-ийн хяналтыг анхаарч үзээрэй.
Лобэктоми бол уушгины эрт үеийн хорт хавдрын мэс заслын стандарт арга юм. AIS-MIA-LPA нь доод давхаргын тайралтыг авч үзэж болох боловч мэс заслын дараах эмнэлзүйн судалгаагаар хавдрын дараах дахилтын түвшинг тэсэн ядан хүлээж байна.
Одоогийн байдлаар мэс заслын доторх үе шатыг нарийн тогтоохын тулд уушигны дэлбээний өвөрмөц байдалд үндэслэн дор хаяж тунгалгийн булчирхайг задлах шаардлагатай байна. GGO-ийн тусгай дэд бүлэгт [cT1-2N0 эсвэл hilar бус N1] системийн лимфийн зангилааны дээж авах нь системийн тунгалгийн булчирхайг задлахаас илүү тохиромжтой байдаг.
AIS ба MIA-ийн хувьд лимфийн зангилааны дээж авах, задлах шаардлагагүй байж болох ч одоогоор өндөр нас, уушгины үйл ажиллагааны босго, олон өвчтэй өвчтөнүүдэд үүнийг сонгомлоор хэрэглэж болохыг батлах санамсаргүй хяналттай судалгаа дутагдалтай хэвээр байна.
Уушигны зангилааны нэвчдэст бүрэлдэхүүн хэсгүүдийн мэс заслын доторх хөлдөөсөн үнэлгээний нарийвчлал, дэд түвшинг тайрч авсны дараах маржингийн байдлыг нарийвчлан шалгаж, мэс заслын доторх шийдвэр гаргах үйл явцыг илүү сайн удирдан чиглүүлэхийн тулд мэс заслын доторх хөлдөөсөн шинжилгээний үйл явцыг улам бүр стандартчилах шаардлагатай байна.
Одоогийн байдлаар шинэ ангиллын мэс заслын зөвлөмжүүдээс уушгины хорт хавдартай зарим өвчтөнд дэд түвшинг тайрч авах, лимфийн зангилааны сонгомол тайрах байдал хараахан бүрэн тогтоогдоогүй байгаа тул хандлагыг харцгаая. Аливаа төрлийн эмчилгээний үзэл баримтлалыг шинэчлэх нь харьцангуй урт хугацааны туршид явагдах болно.
Энэ нь мэс заслын өмнөх үе шат болох PET / mediastinoscopy / EBUS, уушигны хорт хавдрын үндсэн фокус, мэс заслын доторх хөлдөөсөн үнэлгээ, бүс нутгийн тунгалгийн булчирхай, тайрч авах мэс заслын аргыг нарийвчлан сурталчлахыг шаарддаг. Үйл ажиллагааны явцад хувь хүний шийдвэр гаргахад илүү сайн чиглүүлэх. Уушигны аденокарциномын шинэ ангилал нь уушгины хорт хавдрын сөрөг тайралтыг дээшлүүлэх сөрөг спираль дээшлэх үйл явцыг туршлагаас нотолгоонд тулгуурлан хувь хүн болгон өөрчлөх үйл явцыг гэрчилсэн болно.
