Тік ішектік қатерлі ісікке бағытталған дәрілер қандай?
17 жыл бұрын колоректальды қатерлі ісікке қарсы дәрі-дәрмектер саны өте шектеулі болатын. Химиотерапиялық дәрі-дәрмектер аз ғана болды және мақсатты препараттар жоқтың қасы. Диагноз қойылғаннан кейін, өмір сүру кезеңі жарты жылдан бір жылға дейін ғана. Бірақ қазір қатерлі ісік ауруын емдеу дәлдікпен емдеу дәуіріне аяқ басты, ал мақсатты және иммундық препараттар нарықта көбірек пайда болды.
Колоректальды қатерлі ісікті емдеу жөніндегі нұсқаулықтың 2017 жылғы нұсқасында генетикалық тестілеуге арналған ұсыныстар тек KRAS, NRAS, dMMR және MSI-H қамтиды. 2019 жылға арналған соңғы емдеу нұсқауларында BRAF, HER2, NTRK сияқты жаңа мақсаттар генетикалық тестілеуден өтіп, колоректальды қатерлі ісік туралы молекулалық ақпаратты түсіну үшін бізге дәрі-дәрмектің қосымша нұсқаларын табуға көмектеседі. Пациенттің орташа өмір сүру деңгейі 3 жылдан асады, бұл дәлме-дәл медицинаның жақсартуы.
Тік ішектік қатерлі ісік ауруында қандай гендерді тексеру керек?
Диагноз қойылғаннан кейін дәрігерлер аурудың кіші тобын анықтау үшін метастатикалық колоректальды қатерлі ісік (mCRC) бар әр пациентті мүмкіндігінше ерте генетикалық тексеруден өткізуі керек, өйткені бұл ақпарат EGFR терапиясына қарсы төзімді HER2 күшейту сияқты емдеу болжамын болжай алады. Келесі гендер тексерілуі керек!
MSI, BRAF, KRAS, NRAS, RAS, HER2, NTRK.
Қазіргі уақытта емдеу үшін қол жетімді мақсатты дәрілік заттар
VEGF: бевацизумаб, апарцепт
VEGFR: Рамулизумаб, Регигофинил, Фруктинтиниб
EGFR: цетуксимаб, панитумумаб
PD-1 / PDL-1: Памумаб, Навумаб
CTLA-4: Ипилизумаб
BRAF: Вимофениб
ҰТРК: Ларотиниб
Осы уақытқа дейін үйде және шетелде мақұлданған колоректалды қатерлі ісікке бағытталған және иммунотерапиялық дәрілердің тізімі:
| ҒЗТКЖ | Есірткіге арналған мақсат | Мақсатты есірткі атауы | Нарыққа уақыт | |
| Her1 (EGFR / ErbB1) | Цетуксимаб (Цетуксимаб) Эрбитукс | 2006 | ||
| Her1 (EGFR / ErbB1) | Панитумумаб | 2005 | ||
| КИТ / PDGFRβ / RAF / RET / VEGFR1 / 2/3 | Регорфениб | 2012 | ||
| Хатчисон Вампоа | VEGFR1 / 2/3 | Фруктинтиниб | 2018 | |
| Санофи | VEGFA / B. | Ziv-aflibercept, аббископ | 2012 | |
| Eli Lilly | VEGFR2 | Рамуцирумаб | 2014 | |
| Джин Тектроникс | VEGFR | Bevacizumab | 2004 | |
| Bristol-Myers Squibb | PD-1 | Ниволумаб | 2015 | |
| Bristol-Myers Squibb | CTLA-4 | Ипилимумаб | 2011 |
Бевацизумабтың көрсеткіштері: метастатикалық колоректальды қатерлі ісік және дамыған, метастатикалық немесе қайталанатын кіші жасушалы емес өкпенің қатерлі ісігі.
Трастузумабтың көрсеткіштері: HER2-оң метастатикалық сүт безі қатерлі ісігі, HER2-оң ерте сүт безі қатерлі ісігі және HER2-оң метастатикалық асқазан аденокарциномасы немесе гастроэзофагеальды қосылыс аденокарцинома.
Пертузумабтың көрсеткіштері: Бұл өнім трастузумабпен және химиотерапиямен үйлесуге жарайды, HER2-позитивті ерте сүт безі қатерлі ісігімен ауыратын науқастарға көмекші ем ретінде, қайталану қаупі жоғары.
Ниволумабтың көрсеткіштері: теріс эпидермиялық өсу факторы рецепторы (EGFR) генінің мутациясы және анапластикалық лимфома-киназа (ALK) теріс, аурудың өршуі немесе алдыңғы платина бар химиотерапиядан кейінгі жергілікті дамыған немесе метастатикалық ауру, өкпенің кіші жасушалық емес қатерлі ісігі бар ересек науқастар.
Регорафенибтің көрсеткіштері: бұрын метастатикалық колоректалды қатерлі ісікке шалдыққан науқастар. Дурвалумаб, Тремелимумаб, Ипилимумаб, лапатиниб Қытайда әлі жоқ.
Колоректальды мақсатты терапия (2019 жаңарту)
1. Крас-теріс колоректалды қатерлі ісікке бағытталған терапия
KRAS жабайы типті ішек қатерлі ісігі - бұл химиотерапиямен бірге мақсатты химиотерапияның стандартты бірінші әдісі. Сонымен, химиотерапияның қандай түрі таңдалады?
Мақсатты препаратты таңдау кезінде ОС-ны ұзартатын химиотерапия режимін таңдау ұсынылады, яғни цетуксимаб FOLFOX үшін, ал бевацизумаб FOLFIRI үшін қолайлы. Қандай жоспарды таңдау нақты клиникалық талдауға байланысты:
Егер емдеуге үміт болса, цетуксимабты химиотерапиямен біріктірген жөн, өйткені жақында цетуксимабтың объективтік тиімділігі бевацизумабқа қарағанда жоғары;
Жетілмеген жазылмайтын ауруы бар науқастар үшін химиотерапиямен біріктірілген бевацизумабты бірінші кезекте, содан кейін цетуксимаб немесе панитумумабты қолдануға болады.
2. Крас-позитивті колоректалды қатерлі ісікті емдеу
Ішектің метастатикалық қатерлі ісігі бар науқастар RAS мутация статусына KRAS және NRAS қоса тестілеуден өтуі керек және ең болмағанда KRAS exon 2 күйі анық болуы керек.
Мүмкіндігінше, KRAS Exon 2 мен NRAS мутация күйін қоспағанда, басқа экзондардың мәртебесі нақтылануы керек.
Бевацизумаб екі дәрілік химиотерапиямен біріктіріліп, KRAS мутациясы бар науқастарға PFS (прогрессиясыз орта өмір сүру) және ОС (жалпы тіршілік ету) артықшылықтарын бере алады.
RAS мутациясы бар пациенттер үшін цетуксимабты қолдану жалпы тиімділікке кері әсер етуі мүмкін. KRAS немесе NRAS мутациясы бар пациенттер цетуксимаб немесе панитумумаб қолданбауы керек.
3. BRAF мутантты колоректальды қатерлі ісігін емдеу
Ішектің қатерлі ісігі бар науқастардың 7-10% -ында BRAF V600E мутациясы бар. BRAF V600E мутациясы BRAF активацияланған мутация болып табылады және BRAF мутацияларының ең жоғары үлесіне ие. Бірегей клиникалық сипаттамалары бар: негізінен оң жақ гемиколонда пайда болады; dMMR коэффициенті жоғары, 20% жетеді; BRAF V600E мутациясы нашар болжамға ие; типтік емес метастатикалық заңдылықтар;
Зерттеулер FOLFOXIRI + bevacizumab BRAF мутациясы бар науқастар үшін ең жақсы емдеу әдісі бола алатындығын анықтады. 2019 V2 NCCN нұсқаулығы метастатикалық колоректальды қатерлі ісік ауруын емдеудің BRAF V600E екінші жолын ұсынады: верофиниб + иринотекан + цетуксимаб / панитумумаб Дабарафениб + траметиниб + цетуксимаб / панит MAb
Encorafenib + Binimetinib + Cetux / Pan
4. HER2 күшейту
HER2 күшейтуі немесе шамадан тыс экспрессиясы колоректальды қатерлі ісігі дамыған немесе метастатикалық қатерлі ісігі бар науқастардың 2-ден 6% -ына дейін кездеседі. Пертузумаб пен трастузумаб әр түрлі HER2 домендерімен байланысып, ісік жасушаларына синергетикалық ингибиторлық әсер етеді. MyPathway - HER2 кеңеюі метастатикалық колоректальды қатерлі ісігі бар науқастарда (KRAS мутация күйіне қарамастан) Пертузумаб + Трастузумабтың тиімділігін зерттейтін алғашқы клиникалық зерттеу. Бұл зерттеу HER2 қос мақсатты терапиясы, Pertuzumab + Trastuzumab, жақсы төзімді екенін немесе HER2 кеңеюі метастатикалық колоректальды қатерлі ісігі бар науқастарды емдеу әдісі ретінде қолдануға болатындығын көрсетеді. HER2 мутациясын анықтау және HER2 мақсатты терапиясын ерте қолдануды қарастыру үшін ерте генетикалық тестілер пациенттерге пайдалы болуы мүмкін.
5. НТРК-ны біріктіру колоректальды қатерлі ісігін емдеу
НТРК-ны біріктіру ішектің қатерлі ісігі бар науқастардың шамамен 1-ден 5% -ына дейін кездеседі және NGS тестілеуі ұсынылады. Лорартининиб қатты ісіктері бар науқастарда НТРК-ны қайта құруға мақұлданған, оның ORR-і 62% және олардың үшеуі CRC-мен ауырады. Ларотиниб және эмтрициниб сияқты ТРК ингибиторларының пайда болуы НТРК гендерінің CRC синтезі үшін жаңа терапевтік идеяларды ұсынады.
Метастатикалық колоректальды қатерлі ісікпен (БҚК) ауыратын 75 жастағы әйелге өте бақытты:
Колонның алғашқы ісігі.
Перитонеальды қатерлі ісік.
Бауырдың метастаздары.
1600 мг / м 2 эмтрициниб аптасына бір рет ішке 4 күн қатарынан енгізіледі (яғни, 4 күн / 3 демалыс) және әр 3 күн сайын 28 апта қатарынан. Aft
Сегіз апталық емдеу кезінде зақымданулар айтарлықтай азайды.
Қорытынды ескертулер
Мақсатты терапия дәуіріне кіріп, колоректальды қатерлі ісікпен ауыратын кез-келген науқас MSI тестілеуінен, RAS және BRAF мутациялық анализдерінен өтіп, HER2 амплификациясын мүмкіндігінше жүргізуі керек, НТРК сияқты гендерді анықтау және генетикалық тестілеу (NGS) енгізіледі. үлкен пациенттердің алғашқы тексеру критерийлері.
