მსხვილი ნაწლავის კიბოს ქიმიოთერაპია ან მიზნობრივი თერაპია

კოლორექტალური კიბო ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ავთვისებიანი სიმსივნეა. ჩინეთში კოლორექტალური კიბოს სიხშირე მე-4 და მე-3 ადგილზეა მამაკაცებსა და ქალებში, შესაბამისად. დაავადების შორს წასვლისას, ამ პაციენტების მკურნალობის სტრატეგია არის ქიმიოთერაპიაზე დაფუძნებული ყოვლისმომცველი მკურნალობა. საუკეთესო დამხმარე მკურნალობასთან შედარებით, მას შეუძლია მნიშვნელოვნად გაახანგრძლივოს გადარჩენის პერიოდი და გააუმჯობესოს ცხოვრების ხარისხი. ბოლო ორი წლის განმავლობაში, კიბოს მოლეკულური მიზნობრივი კვლევის გაღრმავებასთან ერთად, მიზნობრივი მედიკამენტების ეფექტურობა სულ უფრო და უფრო უმჯობესდება, ხოლო გვერდითი მოვლენები მცირეა, ასე რომ კლინიცისტებსა და პაციენტებს აქვთ მკურნალობის მეტი არჩევანი. მოდით შევხედოთ კოლორექტალურ რა არის ამჟამინდელი მედიკამენტების ვარიანტები კიბოსთვის?

კოლორექტალური კიბოს მკურნალობის გეგმა

(1) It is recommended to detect the gene status of სიმსივნური K-ras, N-ras and BRAF before treatment, and EGFR is not recommended as a routine test item.

(2) Combined chemotherapy should be used as the first- and second-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer that can tolerate chemotherapy. The following chemotherapy regimens are recommended: FOLFOX or FOLFIRI, or combined with cetuximab (recommended for patients with wild-type K-ras, N-ras, BRAF genes), CapeOx, FOLFOX or FOLFIRI, or combined with ბევაციზუმაბი.

(3) პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ მესამე ხაზის ქიმიოთერაპიაზე მეტი, რეკომენდებულია სცადონ მიზნობრივი მედიკამენტები ან მონაწილეობა მიიღონ კლინიკურ კვლევებში. პაციენტებისთვის, რომლებიც არ იყენებენ მიზანმიმართულ პრეპარატებს პირველი და მეორე რიგის თერაპიაში, ასევე შეიძლება განიხილებოდეს ირინოტეკანი მიზანმიმართულ მედიკამენტურ თერაპიასთან ერთად.

(4) რეგოფინილი ან კლინიკური გამოკვლევები რეკომენდებულია პაციენტებისთვის, რომლებმაც ვერ მოახერხეს მესამე ხაზის და სტანდარტული სისტემის მკურნალობა. პაციენტებისთვის, რომლებიც არ იყენებენ მიზნობრივ პრეპარატებს პირველი და მეორე რიგის მკურნალობის დროს, ასევე შეიძლება განვიხილოთ ირინოტეკანი ცეტუქსიმაბთან ერთად (რეკომენდებულია ველური ტიპის K-ras, N-ras, BRAF გენებისთვის).

(5) პაციენტებისთვის, რომლებიც ვერ იტანენ კომბინირებულ ქიმიოთერაპიას, რეკომენდებულია ფტორურაცილის + კალციუმის ფოლინატის სქემა ან კაპეციტაბინის ერთჯერადი პრეპარატი ან კომბინირებული მიზნობრივი პრეპარატები. მსხვილი ნაწლავის სწორი ნაწლავის კიბოთი დაავადებულ პაციენტებს, რომლებიც არ არიან შესაფერისი ფტორურაცილის + კალციუმის ლეიკოვორინის რეჟიმისთვის, შეიძლება განიხილონ ერთჯერადი მკურნალობა რალტრექსონით.

(6) პაციენტებს, რომელთა დაავადება სტაბილურია პალიატიური მკურნალობის 4-6 თვის შემდეგ, მაგრამ ჯერ კიდევ არ აქვთ R0 რეზექციის შანსი, შეიძლება განიხილონ შემანარჩუნებელი მკურნალობა (მაგალითად, ნაკლებად ტოქსიკური ფტორურაცილის გამოყენება + კალციუმის ლეიკოვორინი, ან კაპეციტაბინის ერთჯერადი სამკურნალო საშუალება, ან შეაჩეროს სისტემური სისტემის მკურნალობა) კომბინირებული ქიმიოთერაპიის ტოქსიკურობის შესამცირებლად.

(7) პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ BRAF გენი V600E მუტაცია, თუ ზოგადი მდგომარეობა უკეთესია, შეიძლება ჩაითვალოს FOLFOXIRI ან პირველი რიგის თერაპია, რომელიც კომბინირებულია ბევაციზუმაბთან.

(8) თუ ზოგადი მდგომარეობა ან ორგანოს ფუნქცია ძალიან ცუდია მოწინავე პაციენტებში, რეკომენდებულია საუკეთესო დამხმარე მკურნალობა.

(9) თუ მეტასტაზი შემოიფარგლება ღვიძლით და / ან ფილტვებით, გაეცანით ღვიძლის მეტასტაზისა და ფილტვების მეტასტაზის მკურნალობის პრინციპებს.

(10) კოლორექტალური კიბოს ლოკალური რეციდივის მქონე პაციენტებისთვის რეკომენდებულია მულტიდისციპლინური შეფასება იმის დასადგენად, აქვთ თუ არა მათ ხელახლა რეზექციის ან რადიოთერაპიის შესაძლებლობა. თუ ის მხოლოდ ქიმიოთერაპიისთვისაა შესაფერისი, მოწინავე პაციენტებისთვის მედიკამენტური მკურნალობის ზემოაღნიშნული პრინციპები მიღებულია.

მსხვილი ნაწლავის კიბოს მქონე პაციენტებისთვის ქიმიოთერაპიის არჩევანი

ქიმიოთერაპიის წამლები, რომლებიც ამჟამად გამოიყენება მსხვილი ნაწლავის სწორი ნაწლავის კიბოს სამკურნალოდ, მოიცავს: ფტორურაცილს (მათ შორის პერორალურსაც

კაპეციტაბინი), ოქსალიპლატინი და ირინოტეკანი.

ერთი

ინდუქციური თერაპია

1. სამ წამლის გეგმა

FOLFOXIRI [23]: ირინოტეკანი 165 მგ / მ 2, ინტრავენური ინფუზია, d1; ოქსალიპლატინი 85 მგ / მ 2, ინტრავენური ინფუზია, d1; LV 400 მგ / მ 2, ინტრავენური ინფუზია, d1; 5-FU 1 600 მგ / (მ 2 · დ) d 2 დ უწყვეტი ინტრავენური ინფუზია (ჯამში 3 200 მგ / მ 2, ინფუზია 48 საათის განმავლობაში), პირველი დღიდან. გაიმეორეთ ყოველ 2 კვირაში ერთხელ.

2. ორმაგი წამლის რეჟიმი

(1) ოქსალიპლატინზე დაფუძნებული პროგრამები, როგორიცაა FOLFOX და CapeOx, იხილეთ მსხვილი ნაწლავის კიბოს დამხმარე მკურნალობა.

(2) ირინოტეკანზე დაფუძნებული სქემა: FOLFIRI: ირინოტეკანი 180 მგ / მ 2, ინტრავენური ინფუზია 2 საათის განმავლობაში, d1; LV 400 მგ / მ 2, ინტრავენური ინფუზია 2 საათის განმავლობაში, d1; 5-FU 400 მგ / მ 2, ინტრავენური ბოლუსის ინექცია, d1, შემდეგ 2 400 მგ / მ 2, უწყვეტი ინტრავენური ინფუზია 46-დან 48 საათის განმავლობაში. გაიმეორეთ ყოველ 2 კვირაში ერთხელ.

3. ერთჯერადი წამლის რეჟიმი

თუ პაციენტი ვერ იტანს ძლიერ საწყის მკურნალობას, განმეორდება 5-FU / LV ან კაპეციტაბინის ინფუზია (იხ. დამხმარე თერაპია კონკრეტული დეტალებისთვის) ან ერთჯერადი აგენტით ირინოტეკანი (125 მგ / მ 2 ირონოცეანი, ინტრავენური ინფუზია 30 ~ 90 წუთი, d1, d8) ყოველ 3 კვირაში; ან ირინოტეკანი 300-350 მგ / მ 2, ინტრავენური ინფუზია 30-90 წუთი, d1, მეორდება 3 კვირაში ერთხელ). ან ირინოტეკანი 180 მგ / მ 2, ინტრავენური ინფუზია 2 საათის განმავლობაში, d1, მეორდება ყოველ 2 კვირაში ერთხელ.

ზემოთ აღნიშნული მკურნალობის შემდეგ, თუ პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა არ გაუმჯობესებულა, უნდა ჩატარდეს საუკეთესო დამხმარე მკურნალობა.

ორი

სარემონტო მკურნალობა

OPTIMOX1– ის კვლევამ აჩვენა, რომ მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოთი დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ FOLFOX– ს, როგორც პირველი რიგის მკურნალობას, ოქსალიპლატინის ”გაჩერება და წასვლა” სტრატეგიის წყვეტილი გამოყენებამ შეიძლება შეამციროს ნეიროტოქსიკურობა, მაგრამ გავლენას არ ახდენს გადარჩენაზე [26]. ამიტომ, 3–6 თვის შემდეგ ორმაგი აგენტის კომბინირებული ქიმიოთერაპიის შემდეგ, როგორიცაა დაავადება CR / PR / SD, ოქსალიპლატინი ან ირინოტეკანი უფრო მეტი გვერდითი რეაქციით, შეიძლება შეწყდეს, ხოლო რეჟიმის სხვა პრეპარატების შემანარჩუნებელი მკურნალობა გრძელდება. სანამ სიმსივნე პროგრესირებს, პროგრესირებისგან თავისუფალი გადარჩენის გაგრძელება შეიძლება, მაგრამ გადარჩენის საერთო სარგებელი აშკარა არ არის.

სამი

მეორე, მესამე და შემდგომი ქიმიოთერაპიის ვარიანტები

მეორე რიგის ქიმიოთერაპიის არჩევანი დამოკიდებულია პირველი რიგის მკურნალობის გეგმაზე. ოქსალიპლატინზე დაფუძნებული და ირინოტეკანზე დაფუძნებული პროგრამები შეიძლება იყოს ერთმანეთის პირველი და მეორე ხაზი. პაციენტის ფიზიკური მდგომარეობის შესაბამისად, აირჩიეთ ერთი პრეპარატი ან კომბინირებული მკურნალობის გეგმა.

პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ მესამე ხაზის ქიმიოთერაპია, რეკომენდებულია მიზანმიმართული პრეპარატების მოსინჯვა ან კლინიკურ კვლევებში მონაწილეობა. პაციენტებისთვის, რომლებიც არ იყენებენ მიზნობრივ პრეპარატებს პირველი და მეორე რიგის თერაპიაში, ასევე შეიძლება განვიხილოთ ირინოტეკანი მიზნობრივ მედიკამენტურ თერაპიასთან ერთად.

კოლორექტალური კიბოს მიზნობრივი მკურნალობა

მიზნობრივი და  იმუნოთერაპია კოლორექტალური კიბოს სამკურნალო საშუალებები, რომლებიც ჯერჯერობით დამტკიცებულია სახლში და მის ფარგლებს გარეთ.

1. ბევაციზუმაბი

საერთო სახელი: Wei Ting

ინგლისური სახელი: Avastin

მოლეკულური სტრუქტურის სახელი: ბევაციზუმაბი

ძირითადი ჩვენებები: მსხვილი ნაწლავის კიბო

წარმოშობა: როში

ბევაციზუმაბი (Avastin®) არის რეკომბინანტული ჰუმანიზებული მონოკლონური ანტისხეული. ის დამტკიცდა FDA– ს მიერ 26 წლის 2004 თებერვალს და ეს იყო პირველი პრეპარატი, რომელიც დამტკიცებულია შეერთებულ შტატებში სიმსივნის ანგიოგენეზის აღსაკვეთად.

ბევაციზუმაბის, როგორც ცალკეული აგენტის, ეფექტურობა დაბალია და ზოგადად რეკომენდებულია მისი გამოყენება ქიმიოთერაპიასთან ერთად.

ქიმიოთერაპიის კომბინირებული სქემა: IFL, FOLFIRI, FOLFOX და CapeOX; გამოყენებული დოზები: 5 მგ / კგ (2 კვირიანი რეჟიმი) და 7.5 მგ / კგ (3 კვირიანი რეჟიმი).

IFL და ბევაციზუმაბის კომბინაციამ კოლორექტალური მოწინავე კიბოს მკურნალობისას ოპერაციული სისტემა 15.6 თვიდან 20.3 თვემდე გაზარდა (AVF2107 კვლევა).

ბევაციზუმაბი FOLFIRI რეჟიმთან ერთად, როგორც პირველი რიგის მკურნალობა, ეფექტური მაჩვენებელი იყო 58.7%, PFS იყო 10.3 თვე (FIRE3 კვლევა).

Bevacizumab კომბინაციაში FOLFOX ან FOLFIRI, როგორც პირველი რიგის მკურნალობა, PFS– მ მიაღწია 11.3 თვეს, ოპერაციულმა სისტემამ მიაღწია 31.2 თვეს (CALGB80405 კვლევა).

2. ცეტუქსიმაბი

საერთო სახელი: ერბიტუქსი

ინგლისური სახელი: CETUXIMAB SOLUTION INFUSION

მოლეკულური სტრუქტურის სახელი: ცეტუქსიმაბი

ძირითადი ჩვენებები: მსხვილი ნაწლავის კიბო

წარმოშობის ადგილი: მერკელიონი, გერმანია

ცეტუქსიმაბით მკურნალობამდე, RAS გენის ტესტირება უნდა მოხდეს მანამ, სანამ ველური ტიპის ყველა პაციენტი ცეტუქსიმაბს გამოიყენებს. ცეტუქსიმაბის ეფექტური მაჩვენებელი მხოლოდ 20% -ია და ჩვეულებრივ რეკომენდებულია მისი გამოყენება ქიმიოთერაპიასთან ერთად.

FOLFIRI და FOLFOX; დოზა: 400 მგ / მ 2 250 მგ / მ m2 კვირაში პირველი დოზის შემდეგ.

ველური ტიპის RAS პაციენტებში, ცეტუქსიმაბი კომბინირებული FOLFIRI სქემით ან FOLFOX სქემით მოაქვს მნიშვნელოვნად გრძელი PFS და OS ვიდრე მხოლოდ ქიმიოთერაპია.

3. რეგაფინი

საერთო სახელი: ბაივანგო

ინგლისური სახელი: რეგორაფენიბი

მოლეკულური სტრუქტურის სახელი: რეგეფენიბი

ძირითადი ჩვენებები: მეტასტაზური კოლორექტალური კიბო

წარმოშობის ადგილი: Bayer Corporation

გამოყენებადი ადამიანები: 2012 წლის სექტემბერში რეჯეფინი დამტკიცდა FDA– ს მიერ მსხვილი ნაწლავის მოწინავე კიბოს სამკურნალოდ. 2017 წლის მაისში ჩინეთის CFDA– მ ასევე დაამტკიცა რეგორაფენიბი ფტორურაცილის, ოქსალიპლატინისა და ირინოტეკანზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიის და ანტი – VEGF თერაპიის სამკურნალოდ.

4. პანიტუმუმაბი (პანიტუმუმაბი)

საერთო სახელი: ვიქტიბი

ინგლისური სახელი: Erbitux cetuximab

მოლეკულური სტრუქტურის სახელი: პანიტუმუმაბი

ძირითადი ჩვენებები: მეტასტაზური კოლორექტალური კიბო

წარმოშობის ადგილი: ამერიკული ამგენი

კოლორექტალური კიბოს სამკურნალო საშუალებები Vectibix (panitumumab) და panitumumab არის პირველი სრულად ჰუმანიზებული მონოკლონური ანტისხეულები, რომლებიც მიმართულია ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორზე (EGFR). 2005 წლის ივლისში პანიტუმუმაბმა მიიღო FDA-ს სწრაფი ტრეკის დამტკიცება. 2005 წლის ბოლოს Amgen-მა და მისმა პარტნიორმა Abgenix-მა ერთობლივად წარუდგინეს ამ პროდუქტის სალიცენზიო განაცხადი FDA-ს ქიმიოთერაპიის წარუმატებლობის შემდეგ მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს სამკურნალოდ.

5. ზივ-აფლიბერცეპტი (აბერცეპტი)

ინგლისური სახელი: Zaltrap (ziv-aflibercept საინფუზიო ხსნარისთვის)

მოლეკულური სტრუქტურის სახელი: Abecip

ძირითადი ჩვენებები: მეტასტაზური კოლორექტალური კიბო

წარმოშობა: სანოფი

Abecip დამტკიცებულია აშშ – ს FDA– ს მიერ მსხვილი ნაწლავის მსხვილი ნაწლავის კიბოს სამკურნალოდ 2012 წელს. ეს არის ქიმერული ცილოვანი პრეპარატი, რომელიც ზღუდავს სიმსივნის საკვებით მომარაგებას ადამიანის სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის ზრდის ფაქტორის VEGF ინჰიბირებით, რითაც აფერხებს სიმსივნის პროლიფერაციას.

Aflibercept უკავშირდება ცირკულირებად VEGF სხეულს და მოქმედებს როგორც "VEGF ხაფანგი". ამიტომ, ისინი თრგუნავენ სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის ზრდის ფაქტორის ქვეტიპების VEGF-A და VEGF-B და პლაცენტის ზრდის ფაქტორს (PGF) შესაბამისად და აფერხებენ ახალი სისხლძარღვების ზრდას ქორიონულ ცისტებში ან სიმსივნეებში. შეიძლება ითქვას, რომ Aflibercept– ის დანიშნულებაა სიმსივნის ქსოვილის „შიმშილი“.

6. რამოლიმამაბი (ცირამზა)

ინგლისური სახელი: რამუსირუმაბი

მოლეკულური სტრუქტურის სახელი: რემოლუმუმაბი

ძირითადი ჩვენებები: მსხვილი ნაწლავის კიბო

წარმოშობა: ელი ლილი და კომპანია

Cyramza was approved by the US FDA in 2014 to treat gastric cancer, colorectal cancer and non-small cell lung კიბო.

სიმსივნის ქსოვილის გაფართოებასთან ერთად იგი გაივლის ანგიოგენეზის პროცესს, ანუ ახალი სისხლძარღვების ფორმირებას სიმსივნის ქსოვილის გარშემო, საკვებ ნივთიერებების სიმსივნის უჯრედებში გადასატანად. ამიტომ ამ პროცესის ინჰიბირებამ შეიძლება ხელი შეუშალოს სიმსივნეების უმეტესობის გამრავლებას.

ცირამზა არის მონოკლონური ანტისხეულების პრეპარატი, რომელიც ძირითადად თრგუნავს სიმსივნის გარშემო ახალი სისხლძარღვების წარმოქმნას და აფერხებს სიმსივნის საკვებით მომარაგებას სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის ზრდის ფაქტორის რეცეპტორთან (VEGFR2) შეკავშირებით, რითაც თრგუნავს სიმსივნის პროლიფერაციას.

7. ფრუქვინტინიბი

პროდუქტის დასახელება: Aiyoute

მოქმედი სიმპტომები: 5 სექტემბერს დამტკიცებულია ჩინეთში წინა ფტორურაცილის, ოქსალიპლატინისა და ირინოტეკანზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიის სამკურნალოდ, აგრეთვე ანტი ან სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის ზრდის ფაქტორით (VEGF) წინა ან უვარგისი მკურნალობისთვის. 1. პაციენტები მეტასტაზური CRC მკურნალობენ ანტი- ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორი (EGFR) (RAS ველური ტიპის).

7.opdivo

ინგლისური სახელი: nivolumab

მოლეკულური სტრუქტურის სახელი: ნივოლუმაბი

ძირითადი ჩვენებები: მსხვილი ნაწლავის კიბო

წარმოშობის ადგილი: Bristol-Myers Squibb

Ono და Bristol Myers Squibb (BMS) ერთობლივი კვლევა და განვითარება, 2014 წლის ივლისში იაპონიის ფარმაცევტული და სამედიცინო მოწყობილობების სააგენტოს (PMDA) დამტკიცებით, 2014 წლის დეკემბერში აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციის (FDA) მიერ დამტკიცებული, დამტკიცებული ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს მიერ ( EMA) 2015 წლის ივნისში, დამტკიცებული ჩინეთის სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციის (CFDA) მიერ მარკეტინგისთვის 2018 წლის ივნისში და გაიყიდა Ono Pharmaceuticals-მა იაპონიაში, Bristol-Myers Squibb-მა შეერთებულ შტატებში, იგი იყიდება ევროპასა და ჩინეთში ბრენდის ქვეშ. სახელი Odivo®.

მსხვილი ნაწლავის კიბოს მკურნალობის უახლესი პროგრესი

1) TAS-102 (ლონსურფი)

TAS102 არის ორალური ქიმიოთერაპიული პრეპარატი, რომელიც შედგება სიმსივნის საწინააღმდეგო ნუკლეოზიდის ანალოგი FTD (ტრიფტორთიმიდინი, ტრიფლურიდინი) და თიმიდინ ფოსფორილაზას ინჰიბიტორი TPI.

TT-B ჯგუფის mPFS- მ, რომელიც მკურნალობდა TAS102 + ბევაციზუმაბით, იყო 9.2 თვე, რაც მნიშვნელოვნად აღემატებოდა ტრადიციულად დამუშავებული კაპეციტაბინი + ბევაციზუმაბი CB ჯგუფის 7.8 თვეს. პროგრესირებადი გადარჩენა. სავარაუდოდ, ეს გახდება პირველი რიგის მკურნალობის ახალი ვარიანტი ასეთი პაციენტებისათვის.

2) რა სარგებელი აქვს მიღწეულ თერაპიას სამ-სამკურნალო კომბინაციაში?

კომბინაცია ენკორაფენიბი, binimetinib and cetuximab for BRAF mutation patients is a big change, because multiple studies have shown that the combination of BRAF inhibitors and MEK inhibitors in refractory patients, It can be seen that the reaction rate exceeds 30%, which is unheard of.

2018 წლის კუჭ-ნაწლავის კიბოს მსოფლიო კონგრესზე წარმოდგენილი ბოლოდროინდელი მონაცემები აჩვენებს, რომ სამ წამლის კომბინაციას არა მხოლოდ მაღალი რეაგირების სიჩქარე აქვს, არამედ აქვს ხანგრძლივი PFS და OS. ამიტომ, პირველი რიგის თერაპიაში ტარდება ცდები. საინტერესოა, რომ ეს სამეული არ შეიცავს ციტოტოქსიკურ მიზნობრივ მედიკამენტებს. ეს აჩვენებს, რომ მას შეუძლია ჭკვიანურად გამოავლინოს სიმსივნის მოლეკულები და წარმოშვას მნიშვნელოვანი კლინიკური ეფექტები, ბევრი ტოქსიკურობის წარმოქმნის გარეშე.

3) როგორია იმუნოთერაპიის მიმდინარეობა?

MSI-H სიმსივნეებისთვის, ნივოლუმაბისა და იპილიმიმაბის კომბინაციას აქვს პირველი რიგის მკურნალობის მიღების შესაძლებლობა, რადგან ეფექტურობის მონაცემები ძალიან დამაჯერებლად გამოიყურება.

მიკროსატელიტური სტაბილური სიმსივნეებისათვის უნდა გავაერთიანოთ თუ არა იმუნოთერაპია სტანდარტულ ქიმიოთერაპიასთან- FOLFOX / bevacizumab ნივოლომაბთან ერთად.