Կոլոռեկտալ քաղցկեղը ամենատարածված չարորակ ուռուցքներից է: Չինաստանում կոլոռեկտալ քաղցկեղի դեպքերը զբաղեցնում են 4-րդ և 3-րդ տեղերը համապատասխանաբար տղամարդկանց և կանանց շրջանում: Մտնելով առաջադեմ հիվանդության վիճակ՝ այս հիվանդների բուժման ռազմավարությունը քիմիաթերապիայի վրա հիմնված համալիր բուժումն է: Համեմատած լավագույն աջակցող բուժման հետ՝ այն կարող է զգալիորեն երկարացնել գոյատևման շրջանը և բարելավել կյանքի որակը: Վերջին երկու տարիներին, քաղցկեղի մոլեկուլային թիրախավորման հետազոտությունների խորացման հետ մեկտեղ, թիրախային դեղերի արդյունավետությունը գնալով ավելի ու ավելի է լավանում, իսկ կողմնակի ազդեցությունները՝ փոքր, այնպես որ բժիշկներն ու հիվանդները բուժման ավելի շատ տարբերակներ ունեն: Եկեք նայենք կոլոռեկտալին: Որո՞նք են քաղցկեղի բուժման ներկայիս դեղամիջոցները:
Կոլոռեկտալ քաղցկեղի բուժման պլան
(1) Բուժումից առաջ խորհուրդ է տրվում հայտնաբերել ուռուցք K-ras- ի, N-ras- ի և BRAF- ի գենի կարգավիճակը, և EGFR- ն խորհուրդ չի տրվում որպես սովորական փորձարկման նյութ:
(2) Համակցված քիմիաթերապիան պետք է օգտագործվի որպես մետաստատիկ աղիքային աղիքի քաղցկեղով հիվանդների առաջին և երկրորդ գծի բուժում, որոնք կարող են հանդուրժել քիմիաթերապիան: Առաջարկվում են հետևյալ քիմիաթերապիայի ռեժիմները. FOLFOX կամ FOLFIRI կամ զուգակցված cetuximab- ի հետ (խորհուրդ է տրվում վայրի տիպի K-ras, N-ras, BRAF գեներով հիվանդներ), CapeOx, FOLFOX կամ FOLFIRI կամ զուգակցված bevacizumab- ի հետ:
(3) Երրորդ շարքից ավելի քիմիաթերապիա ունեցող հիվանդներին խորհուրդ է տրվում փորձել թիրախավորված դեղեր կամ մասնակցել կլինիկական փորձարկումների: Հիվանդների համար, ովքեր չեն օգտագործում թիրախավորված դեղեր առաջին և երկրորդ գծի թերապիայի ընթացքում, կարող է նաև դիտարկվել իռինոտեկանը `զուգորդված թիրախային թերապիայի հետ:
(4) Ռեգոֆինիլը կամ կլինիկական փորձարկումները առաջարկվում են այն հիվանդների համար, ովքեր ձախողել են երրորդ շարքի և ավելի բարձր ստանդարտ համակարգի բուժումը: Հիվանդների համար, ովքեր նպատակային դեղեր չեն օգտագործում առաջին և երկրորդ գծի բուժման ընթացքում, կարող է նաև դիտարկվել իռինոտեկան ՝ ցետուքսիմաբի հետ համատեղ (խորհուրդ է տրվում վայրի տիպի K-ras, N-ras, BRAF գեների համար):
(5) Հիվանդների համար, ովքեր չեն կարող հանդուրժել համակցված քիմիաթերապիան, առաջարկվում է ֆտորուրացիլ + կալցիումի ֆոլինատային սխեման կամ կապեցիտաբինի մեկ դեղամիջոց կամ համակցված թիրախավորված դեղեր: Հաստ աղիքի առաջավոր քաղցկեղով հիվանդները, որոնք պիտանի չեն ֆտորոուրացիլ + կալցիումի լեյկովորինային ռեժիմի համար, կարող են դիտարկել ռալտրեքսոնով մեկանգամյա բուժում:
(6) Այն հիվանդները, որոնց հիվանդությունը կայուն է 4-ից 6 ամիս պալիատիվ բուժումից հետո, բայց դեռևս R0 ռեզեկցիայի հնարավորություն չունի, կարող են մտածել պահպանման բուժման մեջ (օրինակ, ավելի քիչ թունավոր ֆտորուրացիլ + կալցիումի լեյկովորինի կամ կապեցիտաբինի մեկ դեղորայքի համակցված թիրախային բուժում, կամ կասեցնել համակարգային համակարգի բուժումը) ՝ համակցված քիմիաթերապիայի թունավորությունը նվազեցնելու համար:
(7) BRAF գենի V600E մուտացիա ունեցող հիվանդների համար, եթե ընդհանուր վիճակն ավելի լավ է, կարելի է դիտարկել FOLFOXIRI կամ առաջին գծի թերապիա `զուգակցված bevacizumab- ի հետ:
(8) Եթե առաջադեմ հիվանդների մոտ ընդհանուր վիճակը կամ օրգանների ֆունկցիան շատ վատ է, ապա առաջարկվում է լավագույն օժանդակ բուժումը:
(9) Եթե մետաստազը սահմանափակվում է լյարդով և (կամ) թոքերով, ապա դիմեք լյարդի մետաստազի և թոքերի մետաստազի բուժման սկզբունքներին:
(10) Կոլոռեկտալ քաղցկեղի տեղային կրկնությամբ հիվանդների համար առաջարկվում է բազմամասնագիտական գնահատում` որոշելու համար, թե արդյոք նրանք կրկին ռեզեկցիայի կամ ռադիոթերապիայի հնարավորություն ունեն: Եթե այն հարմար է միայն քիմիաթերապիայի համար, ապա ընդունվում են առաջադեմ հիվանդների դեղորայքային բուժման վերը նշված սկզբունքները:
Colorectal քաղցկեղով հիվանդների համար քիմիաթերապիայի ընտրություն
Քիմիաթերապիայի դեղերը, որոնք ներկայումս օգտագործվում են աղիքային աղիքի առաջադեմ քաղցկեղի բուժման համար, ներառում են `ֆտորուրացիլ (ներառյալ բանավոր)
Capecitabine), օքսալիպլատին և իռինոտեկան:
Մեկ
Ինդուկտիվ թերապիա
1. Երեք դեղերի պլան
FOLFOXIRI [23]. Irinotecan 165 մգ / մ 2, ներերակային ներարկում, d1; oxaliplatin 85 մգ / մ 2, ներերակային ինֆուզիոն, d1; LV 400 մգ / մ 2, ներերակային ինֆուզիոն, d1; 5-FU 1 600 մգ / (մ 2 · դ) d 2 դ շարունակական ներերակային ներարկում (ընդհանուր 3 200 մգ / մ 2, ներարկում 48 ժամվա ընթացքում), սկսած առաջին օրվանից: Կրկնեք ամեն 2 շաբաթը մեկ:
2. Թմրամիջոցների կրկնակի ռեժիմ
(1) Օքսալիպլատինի վրա հիմնված ծրագրերը, ինչպիսիք են FOLFOX-ը և CapeOx-ը, տեսնում են հաստ աղիքի քաղցկեղի օժանդակ բուժումը:
(2) Իրինոտեկանի վրա հիմնված ռեժիմ ՝ FOLFIRI ՝ իրինոտեկան 180 մգ / մ 2, ներերակային ներարկում 2 ժամ, d1; LV 400 մգ / մ 2, ներերակային ներարկում 2 ժամ, d1; 5-FU 400 մգ / մ 2, ներերակային բոլուսի ներարկում, d1, ապա 2 400 մգ / մ 2, շարունակական ներերակային ինֆուզիոն ՝ 46-ից 48 ժամվա ընթացքում: Կրկնեք ամեն 2 շաբաթը մեկ:
3. Մեկ դեղորայքի ռեժիմ
Եթե հիվանդը չի կարող հանդուրժել ուժեղ նախնական բուժումը, կրկնվում է 5-FU / LV կամ կապեցիտաբինի ինֆուզիոն (տես մանրամասների համար `օժանդակ թերապիա) կամ մեկ գործակալ irinotecan (125 մգ / մ 2 իռինոտեկան, ներերակային ներարկում 30 ~ 90 րոպե, d1, d8): յուրաքանչյուր 3 շաբաթվա ընթացքում; կամ irinotecan 300-350 մգ / մ 2, ներերակային ինֆուզիոն 30-90 րոպե, d1, կրկնվում է յուրաքանչյուր 3 շաբաթը մեկ): Կամ irinotecan 180 մգ / մ 2, ներերակային ինֆուզիոն 2 ժամ, d1, կրկնվում է յուրաքանչյուր 2 շաբաթը մեկ:
Վերոհիշյալ բուժումից հետո, եթե հիվանդի ընդհանուր վիճակը չի բարելավվել, պետք է իրականացվի լավագույն օժանդակ բուժումը:
երկու
Սպասարկման բուժում
OPTIMOX1- ի դատավարությունը ցույց է տվել, որ մետաստատիկ աղիքային աղիքի քաղցկեղ ունեցող հիվանդների մոտ, ովքեր FOLFOX- ն ընդունում են որպես առաջին գծի բուժում, օքսալիպլատինի «կանգ առնել և գնալ» ռազմավարության ընդհատվող օգտագործումը կարող է նվազեցնել նեյրոթոքսիկությունը, բայց չի ազդում գոյատևման վրա [26]: Հետևաբար, 3-ից 6 ամիս երկակի գործակալ համակցված քիմիաթերապիայից հետո, ինչպիսիք են CR / PR / SD հիվանդությունը, ավելի մեծ անբարենպաստ ռեակցիաներով օքսալիպլատին կամ իռինոտեկան, կարող են դադարեցվել, և ռեժիմում շարունակվում են դեղերի պահպանման այլ բուժումները: Մինչ ուռուցքի առաջընթացը, պրոգրեսից ազատ գոյատևումը կարող է երկարացվել, բայց գոյատևման ընդհանուր օգուտը ակնհայտ չէ:
Երեք
Երկրորդ, երրորդ և հետագա քիմիաթերապիայի տարբերակները
Երկրորդ շարքի քիմիաթերապիայի ընտրությունը կախված է առաջին գծի բուժման պլանից: Օքսալիպլատինի վրա հիմնված և իրինոտեկանի վրա հիմնված ծրագրերը կարող են լինել միմյանց առաջին և երկրորդ գիծը: Ըստ հիվանդի ֆիզիկական վիճակի, ընտրեք մեկ դեղամիջոց կամ համակցված բուժման պլան:
Երրորդ գծից ավելի քիմիաթերապիա ունեցող հիվանդներին խորհուրդ է տրվում փորձել թիրախավորված դեղեր կամ մասնակցել կլինիկական փորձարկումների: Հիվանդների համար, ովքեր չեն օգտագործում թիրախավորված դեղեր առաջին և երկրորդ գծի թերապիայի ընթացքում, կարող է նաև դիտարկվել իռինոտեկանը `զուգորդված թիրախային թերապիայի հետ:
Թիրախային բուժում աղիքային աղիքի քաղցկեղի դեմ
Կոլոռեկտալ քաղցկեղի թիրախային և իմունոթերապիայի դեղերի ցանկը, որոնք մինչ այժմ հաստատվել են տանը և արտերկրում:
1. Բեվիցիզումաբ
Ընդհանուր անվանումը ՝ An Wei Ting
Անգլերեն անուն ՝ Ավաստին
Մոլեկուլային կառուցվածքի անվանումը ՝ Բեվացիզումաբ
Հիմնական ցուցումները. Աղիքային աղիքի քաղցկեղ
Origագումը ՝ Ռոշ
Bevacizumab- ը (Avastin a) վերամշակված հումանիզացված մոնոկլոնալ հակամարմին է: Այն հաստատվել է FDA- ի կողմից 26 թվականի փետրվարի 2004-ին, և դա ուռուցքի անգիոգենեզը ճնշելու համար Միացյալ Նահանգներում հաստատված առաջին դեղամիջոցն էր:
Bevacizumab- ի `որպես մեկ գործակալի արդյունավետությունը ցածր է, և սովորաբար առաջարկվում է օգտագործել քիմիաթերապիայի հետ համատեղ:
Քիմիաթերապիայի համակցված ռեժիմ ՝ IFL, FOLFIRI, FOLFOX և CapeOX; Օգտագործված դոզաներ ՝ 5 մգ / կգ (2 շաբաթ ռեժիմ) և 7.5 մգ / կգ (3 շաբաթ ռեժիմ):
IFL- ի և bevacizumab- ի համադրությունը առաջատար աղիքային աղիքի քաղցկեղի բուժման գործում բարձրացրեց ՕՀ-ն 15.6 ամսից մինչև 20.3 ամիս (AVF2107 ուսումնասիրություն):
Bevacizumab- ը զուգորդվելով FOLFIRI ռեժիմով `որպես առաջին գծի բուժում, արդյունավետ մակարդակը կազմել է 58.7%, PFS- ը` 10.3 ամիս (FIRE3 ուսումնասիրություն):
Որպես առաջին շարքի բուժում `Bevacizumab- ը զուգորդվում է FOLFOX- ի կամ FOLFIRI- ի հետ, PFS- ը հասավ 11.3 ամսվա, OS- ն` 31.2 ամիս (CALGB80405 ուսումնասիրություն):
2. Ցետուկսիմաբ
Ընդհանուր անվանումը ՝ Erbitux
Անգլերենի անվանումը ՝ CETUXIMAB SOLUTION FOR INFUSION
Մոլեկուլային կառուցվածքի անվանումը ՝ Cetuximab
Հիմնական ցուցումները. Աղիքային աղիքի քաղցկեղ
Ofագման վայր. Մերկելիոն, Գերմանիա
Cetuximab- ով բուժելուց առաջ RAS գենը պետք է ստուգվի, նախքան վայրի տիպի բոլոր հիվանդները կարողանան օգտագործել cetuximab: Cetuximab- ի արդյունավետ տեմպը կազմում է ընդամենը մոտ 20%, և այն սովորաբար խորհուրդ է տրվում օգտագործել քիմիաթերապիայի հետ համատեղ:
FOLFIRI և FOLFOX; դեղաքանակ ՝ 400 մգ / մ 2 250 մգ / մ 2 շաբաթական առաջին դեղաչափից հետո:
Վայրի տիպի հիվանդների մոտ cetuximab- ը զուգորդված FOLFIRI ռեժիմի կամ FOLFOX ռեժիմի հետ բերում է զգալիորեն ավելի երկար PFS և OS, քան միայն քիմիաթերապիան:
3. Ռեգաֆինի
Ընդհանուր անվանումը ՝ Բայվանգո
Անգլերեն անուն ՝ regorafenib
Մոլեկուլային կառուցվածքի անվանումը ՝ Ռեգեֆենիբ
Հիմնական ցուցումները. Մետաստատիկ աղիքային աղիքի քաղցկեղ
Inագման վայրը. Bayer Corporation
Կիրառելի մարդիկ. 2012-ի սեպտեմբերին Ռեգեֆինին հաստատվեց FDA- ի կողմից ՝ հաստ աղիքի առաջավոր քաղցկեղը բուժելու համար: 2017-ի մայիսին Չինաստանի CFDA- ն նաև հաստատեց regorafenib- ը ֆտորուրացիլի, օքսալիպլատինի և իրինոտեկանի վրա հիմնված քիմիաթերապիայի և հակա-VEGF թերապիայի բուժման համար.
4. Պանիտումումաբ (պանիթումումաբ)
Ընդհանուր անվանումը ՝ Վիկտիբի
Անգլերեն անվանումը ՝ Erbitux cetuximab
Մոլեկուլային կառուցվածքի անվանումը ՝ panitumumab
Հիմնական ցուցումները. Մետաստատիկ աղիքային աղիքի քաղցկեղ
Ofագման վայր ՝ ամերիկյան Ամգեն
Կոլոռեկտալ քաղցկեղի բուժման համար նախատեսված դեղերը Vectibix (panitumumab) և panitumumab առաջին լիովին հումանիզացված մոնոկլոնալ հակամարմիններն են, որոնք ուղղված են էպիդերմիկ աճի գործոնի ընկալիչին (EGFR): 2005-ի հուլիսին Panitumumab- ը ստացավ FDA- ի արագ հետաքննություն: 2005-ի վերջին Ամգենը և նրա գործընկեր Աբգենիքսը քիմիաթերապիայի ձախողումից հետո այս ապրանքի համար արտոնագրային հայտ ներկայացրեցին FDA ՝ մետաստատիկ աղիքային աղիքի քաղցկեղի բուժման համար:
5. Ziv-aflibercept (Abercept)
Անգլերեն անվանումը ՝ Zaltrap (ziv-aflibercept լուծույթի ներարկման համար)
Մոլեկուլային կառուցվածքի անվանումը ՝ Abecip
Հիմնական ցուցումները. Մետաստատիկ աղիքային աղիքի քաղցկեղ
Origագումը ՝ Սանոֆի
Abecip- ը հաստատվել է ԱՄՆ FDA- ի կողմից ՝ 2012-ին առաջատար աղիքային քաղցկեղի բուժման համար: Այն քիմերական սպիտակուցային դեղ է, որը սահմանափակում է ուռուցքային սննդանյութերի մատակարարումը `արգելակելով մարդու անոթային էնդոթելային աճի գործոնը VEGF, դրանով իսկ խանգարելով ուռուցքի տարածումը:
Aflibercept- ը կապվում է մարմնում շրջանառվող VEGF- ի հետ և գործում է որպես «VEGF ծուղակ»: Հետևաբար, դրանք համապատասխանաբար խանգարում են անոթային էնդոթելիի աճի գործոնի ենթատիպերի VEGF-A և VEGF-B և պլասենցիայի աճի գործոնին (PGF) համապատասխանաբար և խոչընդոտում են նոր արյան անոթների աճին քորիոնային կիստաների կամ ուռուցքների մեջ: Կարելի է ասել, որ Aflibercept- ի նպատակն է ուռուցքային հյուսվածքը «սովից հանել»:
6. Ռամոլիմիմաբ (Cyramza)
Անգլերեն անվանումը ՝ ramucirumab
Մոլեկուլային կառուցվածքի անվանումը ՝ Ռեմոլումումաբ
Հիմնական ցուցումները. Աղիքային աղիքի քաղցկեղ
Origագումը ՝ Էլի Լիլլին և ընկերությունը
Cyramza-ն հաստատվել է ԱՄՆ FDA-ի կողմից 2014 թվականին ստամոքսի քաղցկեղի, կոլոռեկտալ քաղցկեղի և ոչ մանր բջջային թոքերի քաղցկեղի բուժման համար:
Ուռուցքային հյուսվածքի ընդլայնման հետ մեկտեղ այն կանցնի անգիոգենեզի գործընթաց, այսինքն ՝ ուռուցքային հյուսվածքի շուրջ նոր արյան անոթների ձևավորում ՝ սննդանյութերը ուռուցքային բջիջներ տեղափոխելու համար: Հետեւաբար, այս գործընթացը զսպելը կարող է խանգարել ուռուցքների մեծ մասի տարածմանը:
Cyramza- ն մոնոկլոնալ հակամարմինների դեղ է, որը հիմնականում խանգարում է ուռուցքի շուրջ նոր արյան անոթների առաջացմանը և խանգարում է ուռուցքին սննդանյութերի մատակարարմանը `կապվելով անոթային էնդոթելային աճի գործոնի ընկալիչին (VEGFR2)` դրանով իսկ խանգարելով ուռուցքի տարածումը:
7. Ֆրուկվինտինիբ
Ապրանքի անվանումը `Aiyoute
Կիրառելի ախտանիշներ. Չինաստանում հաստատվել է սեպտեմբերի 5-ին `նախորդ ֆտորուրացիլի, օքսալիպլատինի և իռինոտեկանի վրա հիմնված քիմիաթերապիայի բուժման, ինչպես նաև հակաանոթային էնդոթելային աճի գործոնով (VEGF) նախորդ կամ ոչ պիտանի բուժման համար: էպիդերմիկ աճի գործոնի ընկալիչ (EGFR) (RAS վայրի տեսակ):
7. օպդիվո
Անգլերեն անվանումը ՝ nivolumab
Մոլեկուլային կառուցվածքի անվանումը ՝ նիվոլումաբ
Հիմնական ցուցումները. Աղիքային աղիքի քաղցկեղ
Ofագման վայրը. Բրիստոլ-Մայերս Սկվիբ
Ono and Bristol Myers Squibb (BMS) համատեղ հետազոտություն և մշակում, 2014-ի հուլիսին Pharmապոնիայի դեղագործական և բժշկական սարքերի գործակալության (PMDA) հաստատմամբ, 2014-ի դեկտեմբերին ԱՄՆ սննդի և դեղերի վարչության (FDA) կողմից հաստատված, հաստատված ՝ Եվրոպական դեղերի գործակալության կողմից ( 2015 թ. Հունիսին հաստատված Չինաստանի Սննդամթերքի և դեղերի վարչության (CFDA) կողմից 2018 թ. Հունիսին շուկայավարման համար և վաճառված Onապոնիայում Ono Pharmaceuticals- ի, ԱՄՆ-ում Bristol-Myers Squibb- ի կողմից, այն վաճառվում է Եվրոպայում և Չինաստանում ապրանքանիշի տակ: անունը Օդիվոշ:
Գունավոր աղիքի քաղցկեղի բուժման վերջին առաջընթացը
1) TAS-102 (Լոնսուրֆ)
TAS102- ը բանավոր քիմիաթերապևտիկ դեղամիջոց է, որը բաղկացած է հակաուռուցքային նուկլեոզիդի անալոգային FTD (տրիֆլորոտիմիդին, տրիֆլուրիդին) և թիմիդին ֆոսֆորիլազի ինհիբիտոր TPI- ից:
TAS-102 + bevacizumab- ով բուժված TT-B խմբի mPFS- ը 9.2 ամիս էր, ինչը զգալիորեն բարձր էր, քան ավանդաբար բուժված capecitabine + bevacizumab CB խմբի 7.8 ամիսները: Առանց առաջընթացի գոյատևում: Ակնկալվում է, որ այն կդառնա առաջին գծի բուժման նոր տարբերակ նման հիվանդների համար:
2) Որո՞նք են բեկումնային թերապիայի օգուտները երեք դեղերի համադրության մեջ:
Encorafenib- ի, binimetinib- ի և cetuximab- ի համադրությունը BRAF- ով մուտացիայի ենթարկված հիվանդների համար մեծ փոփոխություն է, քանի որ բազմաթիվ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ հրակայուն հիվանդների մոտ BRAF- ինհիբիտորների և MEK- ի ինհիբիտորների համադրությունը. ի
2018 թ.-ի ստամոքս-աղիքային քաղցկեղի համաշխարհային կոնգրեսին ներկայացված վերջին տվյալները ցույց են տալիս, որ երեք դեղերի համադրությունը ոչ միայն բարձր արձագանքման մակարդակ ունի, այլև ունի երկար PFS և OS: Ահա թե ինչու են առաջին գծի թերապիայում փորձեր մշակվում: Հետաքրքիր է, որ այս եռյակը չի պարունակում ցիտոտոքսիկ թիրախավորված դեղեր: Սա ցույց է տալիս, որ այն կարող է խելացիորեն հայտնաբերել ուռուցքի մոլեկուլները և առաջացնել զգալի կլինիկական էֆեկտներ ՝ առանց շատ թունավորություն առաջացնելու:
3) Ինչպիսի՞ն է իմունոթերապիայի առաջընթացը:
MSI-H ուռուցքների համար nivolumab- ի և ipilimumab- ի համադրությունը հնարավորություն ունի ձեռք բերել առաջին շարքի բուժում, քանի որ արդյունավետության տվյալները շատ համոզիչ են թվում:
Միկրոարբանյակային կայուն ուռուցքների համար արդյո՞ք պետք է իմունոթերապիան համատեղել ստանդարտ քիմիաթերապիայի `FOLFOX / bevacizumab- ի հետ` nivolumab- ի հետ համատեղ:
