En los últimos dos años, con la profundización de la investigación relacionada con la focalización, la inmunoterapia y el genotipado, cada vez más medicamentos con buenos efectos y menos efectos secundarios se han convertido en nuevas opciones para el tratamiento individualizado y el tratamiento integral de los pacientes con cáncer colorrectal. Las estrategias de tratamiento también han avanzado desde el tratamiento de tercera o segunda línea del cáncer colorrectal al tratamiento de primera línea. Las expectativas generales de tratamiento de los pacientes con cáncer colorrectal han mejorado enormemente.
- Cáncer colorrectal must be genetically tested before use. If you can’t obtain tissue sections, you can choose blood for testing. At this time, you mainly look at the NRAS, KRAS and BRAF genes.
- La elección de la medicación para el cáncer colorrectal suele ser una combinación de múltiples fármacos y fármacos de quimioterapia combinados con fármacos dirigidos.
- Después del tratamiento estándar del cáncer colorrectal, todavía hay muchos medicamentos dirigidos que se pueden probar. Incluso si el efecto del tratamiento no es tan bueno como el de primera y segunda línea, aún puede traer beneficios de supervivencia.
- Después de que los tratamientos de primera y segunda línea sean resistentes, se recomienda volver a realizar pruebas genéticas. Si se detectan mutaciones de fusión MSI-H o NTRK, se puede seleccionar inmunoterapia o larotinib.
Entonces, ¿cómo deberían los pacientes con cáncer de intestino determinar el plan de medicación?
Después del diagnóstico de cáncer colorrectal, los médicos recomendarán que cada paciente con cáncer colorrectal metastásico (CCRm) se someta a pruebas genéticas para determinar el subgrupo de la enfermedad, porque esta información puede predecir el pronóstico del tratamiento. Los genes que deben probarse son:
MSI, BRAF, KRAS, NRAS, RAS, HER2, NTRK
Medicamentos dirigidos relacionados:
MSI (H) -pembrolizumab; nivolumab
BRAF (+) - Dalafenib, Trimetinib; Verofinil
RAS (KRAS- / NRAS -) - cetuximab; panitumumab (anti-EGFR)
HER2 (+) - trastuzumab
NTRK (+) - Larotinib
Fármacos dirigidos contra la angiogénesis
VEGF: bevacizumab, abercept
VEGFR: ramucirumab, rigofinib, fruquintinib
Los medicamentos de quimioterapia incluyen: 5-fluorouracilo, irinotecán, oxaliplatino, folinato cálcico, capecitabina, tigeol (S-1), TAS-102 (trifluridina / tipiracilo)
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Tratamiento de primera línea en cáncer colorrectal
Antes de tomar el medicamento, el médico definitivamente observará los resultados de la prueba genética. Si el informe de la prueba genética muestra que no hay mutaciones en los genes RAS o BRAF, se recomienda la quimioterapia y los medicamentos dirigidos contra EGFR. En general, se recomienda que los medicamentos dirigidos contra EGFR se utilicen en la primera línea, porque el efecto se reducirá considerablemente si se usan en la línea de fondo.
Si el efecto de este tratamiento no es bueno, cambie a una combinación de quimioterapia e inhibidores anti-angiogénesis, comúnmente se usa bevacizumab.
Si el paciente no es apto para fármacos dirigidos contra EGFR, utilice directamente quimioterapia combinada con inhibidores antiangiogénicos.
Cuando ninguno de los regímenes anteriores sea eficaz, se reemplazará otro régimen de quimioterapia y otro inhibidor anti-angiogénesis.
La química del cáncer colorrectal generalmente elige una combinación de múltiples medicamentos. Los médicos combinan y combinan de acuerdo con la situación real de los pacientes. Los más utilizados son:
- FOLFOX (fluorouracilo, folinato cálcico, oxaliplatino) o FOLFIRI (fluorouracilo, folinato cálcico, irinotecán), o combinado con cetuximab (recomendado para pacientes con gen KRAS- / NRAS-BRAF de tipo salvaje)
- CapeOx (capecitabine, oxaliplatin), FOLFOX or FOLFIRI, or combined with Bevacizumab
- FOLFIRINOX (fluorouracilo, folinato cálcico, irinotecán, oxaliplatino)
Tratamiento de segunda línea
En la terapia de segunda línea, tenemos diferentes inhibidores anti-angiogénesis para elegir.
En la primera línea, usaremos bevacizumab combinado con quimioterapia. Si el tratamiento no es eficaz, podemos cambiar el régimen de quimioterapia y seguir usando bevacizumab. Por supuesto, también es posible cambiar otro fármaco dirigido al mismo tiempo que un régimen de quimioterapia, cambiar a abercept o ramucirumab.
Tratamiento de tercera línea y de espalda
La elección de opciones de medicamentos de primera y segunda línea para el cáncer colorrectal suele ser algunos medicamentos de quimioterapia relativamente estándar y medicamentos dirigidos.
Starting from the third-line treatment is a back-line treatment. The back-line treatment plan can use some oral chemotherapeutics that have just come out, including TAS-102, as well as S-1 (tegio), rifafine, or some inmunoterapia, such as pembrolizumab (MSI-H).
TAS-102
TAS-102, un fármaco quimioterapéutico oral, es un producto combinado de trifluridina (un inhibidor del metabolismo de los nucleósidos) y tipiracil (un inhibidor de la timidina fosforilasa). La medicación es muy exigente y cada cuatro semanas es un curso de tratamiento. Tome el medicamento de lunes a viernes en la primera semana y la segunda semana, suspenda el medicamento los sábados y domingos, suspenda el medicamento en la tercera semana y la cuarta semana, y luego comience el siguiente ciclo. Durante este período, si el paciente no tiene una mutación RAS, se puede usar en combinación con panitumumab. La premisa de este régimen es que el paciente no ha usado panitumumab antes.
tigio
S-1 (Teggio) también es un fármaco quimioterapéutico oral, que pertenece a la clase de derivados del fluorouracilo. Cápsulas orales de Teggio 80 mg / m2 / día, 2 veces al día, una vez después del desayuno y después de la cena, incluso 14 veces Días, retirar el medicamento durante 7 días;
Regafini
Regefini es un fármaco dirigido contra la angiogénesis oral. Es un comprimido recubierto con película ovalado de color rosa claro. El regofenib tiene un buen efecto en el tratamiento del cáncer de intestino y puede prolongar significativamente la supervivencia general de los pacientes con cáncer de intestino. Dosis recomendada: La dosis recomendada es de 160 mg (4 comprimidos, cada uno con 40 mg de rifafenib), una vez al día, por vía oral durante los primeros 21 días de cada ciclo de tratamiento y 28 días como ciclo de tratamiento.
Terapia de inmunidad
Si el paciente encuentra MSI-H a través de pruebas genéticas, se puede considerar la inmunoterapia. Puede considerar pembrolizumab solo si desea usar un solo medicamento. Para los pacientes con cáncer colorrectal MSI-H, pembrolizumab tiene un 50 % de probabilidad de reducir la tumor.
Además de la inmunoterapia de agente único, también puede considerar la combinación de diferentes inmunoterapia, como el uso de la combinación de Nivolumab (nivolumab) e Ipilimumab (Ipilimumab), la posibilidad de reducir el tamaño del tumor es del 55%.
La FDA aprobó el pembrolizumab solo, nivolumab combinado con ipilimumab para el tratamiento de seguimiento de pacientes con cáncer colorrectal con MSI-H. Los datos son relativamente maduros.
larotinib
El larotinib es un potente inhibidor selectivo de la tropomiosina quinasa oral que actúa sobre las quinasas TRKB, TRKB y TRKC. Fue aprobado en noviembre de 2018 para hasta 17 cánceres, incluido el cáncer colorrectal, pero es necesario detectar la mutación de fusión del gen NTRK1 / 2/3, por lo que el larotinib también es una opción para el tratamiento posterior. Los pacientes adultos toman 100 mg por vía oral dos veces al día.
El efecto del tratamiento de la línea de fondo generalmente no es tan obvio como el tratamiento de primera y segunda línea, pero también puede prolongar el período de supervivencia. Por lo tanto, si podemos elegir diferentes opciones de tratamiento de respaldo, se usan diferentes medicamentos en rotación y también se puede extender la vida.
¿Qué debo hacer si no tolera la quimioterapia?
Además, se deben considerar los factores pronósticos de los pacientes con cáncer colorrectal, es decir, las condiciones que afectarán el efecto del tratamiento. Los principales factores son: metástasis a distancia de las células cancerosas, la ubicación del tumor primario, la característica
s de mutaciones genéticas, la respuesta y el intervalo de tiempo de los medicamentos anteriores, El grado de debilidad del paciente afectará el efecto del tratamiento y la elección del plan de medicamentos.
Especialmente para los pacientes que están relativamente débiles y no pueden soportar los efectos secundarios de la quimioterapia, ¿cómo elegir el plan de medicamentos?
Las recomendaciones generales son las siguientes:
①Terapia farmacológica de un solo objetivo, si no hay una mutación del gen RAS, puede elegir cetuximab o panitumumab
②Los inhibidores de la angiogénesis no se pueden usar solos y deben usarse junto con la quimioterapia, por lo que puede elegir una combinación de medicamentos de quimioterapia con pequeños efectos secundarios y terapia dirigida, como irinotecán + bevacizumab (o cetuximab)
③Inmunoterapia con un solo fármaco, como MSI-H, elija pembrolizumab
Revisión clave
- El cáncer colorrectal debe someterse a pruebas genéticas antes de su uso. Si no puede obtener secciones de tejido, puede elegir sangre para analizar. En este momento, observa principalmente los genes NRAS, KRAS y BRAF.
- La elección de la medicación para el cáncer colorrectal suele ser una combinación de múltiples fármacos y fármacos de quimioterapia combinados con fármacos dirigidos.
- Después del tratamiento estándar del cáncer colorrectal, todavía hay muchos medicamentos dirigidos que se pueden probar. Incluso si el efecto del tratamiento no es tan bueno como el de primera y segunda línea, aún puede traer beneficios de supervivencia.
- Después de que los tratamientos de primera y segunda línea sean resistentes, se recomienda volver a realizar pruebas genéticas. Si se detectan mutaciones de fusión MSI-H o NTRK, se puede seleccionar inmunoterapia o larotinib.
