U pacientů s metastatickým maligním melanomem může kombinace ipilimumabu (protilátka CTLA4) a inhibitoru programované smrti (PD)-1 nivolumab významně zlepšit prognózu ve srovnání s monoterapií. Na základě těchto výsledků byla kombinace nivolumabu a ipilimumabu schválena FDA pro léčbu pacientů s neresekovatelným nebo metastatickým melanomem. Dosud nejsou k dispozici žádné údaje o kombinovaném použití nivolumabu a ipilimumabu u spinocelulárního karcinomu hlavy a krku. Podle nejnovější zprávy 46letý muž s refrakterním spinocelulárním karcinomem hlavy a krkunivolumabKombinovaná léčba ipilimumabem byla velmi úspěšná.
V prosinci 2016 byl diagnostikován špatně diferencovaný spinocelulární karcinom jazyka pT1, pN2b, L1, V0, G3. Neexistují žádné známky infekce lidským papilomavirem. Po R0 resekci a cervikální lymfadenektomii dostával adjuvantní chemoradioterapii cisplatinou 35 mg/m2 týdně.
V dubnu 2016 prokázalo CT krku výrazné zvýšení krčních lymfatických uzlin. Biopsie potvrdila metastázu v lymfatických uzlinách bez známek dalších metastáz. Nelze chirurgicky odstranit, proto byly k systémové intenzivní chemoterapii použity 5-FU, cisplatina a cetuximab. CT vyšetření po dvou cyklech ukázala špatnou stabilitu onemocnění (obrázek a).
Pacient měl pozitivní expresi PD-L1. Vzhledem k nedostatku jiných možností léčby byly v červenci 3 zahájeny nivolumab (2 mg/kg tělesné hmotnosti každé 1 týdny) a ipilimumab (6 mg/kg každých 2016 týdnů). Za zmínku stojí, že pacient má dlouhodobě autoimunitní hepatitida. Deset dní po zahájení léčby bylo zjištěno zvýšení revmatoidního faktoru a jaterních enzymů. MRI jater neprokázala žádné patologické abnormality a sérologie hepatitidy byla negativní.
Pro podezření na potenciální imunitně indukovanou hepatitidu byla zahájena léčba prednisolonem (100 mg/den) a jaterní parametry byly významně sníženy. Přesto pokračovalo podávání ipilimumabu a nivolumabu a 3 týdny po druhém podání ipilimumabu se revmatoidní faktor a jaterní enzymy zvýšily, ale po opětovném zahájení léčby prednisolonem se opět snížily. 8 týdnů po zahájení léčby CT vyšetření ukázalo, že nádor byl významně redukován a 4 měsíce po léčbě (obr. b) téměř kompletní remise (obr. c).
Tento pacient dosáhl úplné remise po 4 měsících léčby se středně závažnými a reverzibilními vedlejšími účinky. Proto se kombinované použití nivolumabu a ipilimumabu může stát slibnou možností léčby refrakterního metastatického spinocelulárního karcinomu hlavy a krku. Několik studií porovnává účinnost imunoonkologických metod se standardními režimy chemoterapie a netrpělivě očekáváme výsledky.
