Колоректалният рак е един от най-често срещаните злокачествени тумори. В Китай честотата на колоректалния рак се класира съответно на 4-то и 3-то място сред мъжете и жените. Влизайки в състояние на напреднало заболяване, стратегията за лечение на тези пациенти е цялостно лечение, основано на химиотерапия. В сравнение с най-доброто поддържащо лечение, то може значително да удължи периода на оцеляване и да подобри качеството на живот. През последните две години, с задълбочаването на изследванията за молекулярно насочване на рака, ефикасността на целевите лекарства се подобрява и подобрява, а страничните ефекти са малки, така че клиницистите и пациентите имат повече възможности за лечение. Нека да разгледаме колоректалния Какви са текущите възможности за лечение на рак?
План за лечение на колоректален рак
(1) Препоръчва се да се открие генния статус на тумор K-ras, N-ras и BRAF преди лечението, а EGFR не се препоръчва като рутинен тест.
(2) Комбинираната химиотерапия трябва да се използва като лечение от първа и втора линия за пациенти с метастатичен колоректален рак, които могат да понасят химиотерапия. Препоръчват се следните схеми на химиотерапия: FOLFOX или FOLFIRI, или комбинирани с цетуксимаб (препоръчва се за пациенти с гени от див тип K-ras, N-ras, BRAF), CapeOx, FOLFOX или FOLFIRI или комбинирани с бевацизумаб.
(3) На пациентите с повече от трета линия химиотерапия се препоръчва да опитат целеви лекарства или да участват в клинични изпитвания. За пациенти, които не използват целеви лекарства в терапия от първа и втора линия, може да се има предвид иринотекан, комбиниран с целенасочена медикаментозна терапия.
(4) Препоръчват се регофинил или клинични изпитвания за пациенти, които са се провалили от трета линия и над стандартното системно лечение. За пациенти, които не използват целеви лекарства при лечение от първа и втора линия, иринотекан, комбиниран с цетуксимаб (препоръчва се за гени от див тип K-ras, N-ras, BRAF).
(5) За пациенти, които не могат да понасят комбинирана химиотерапия, се препоръчва схема флуороурацил + калциев фолинат или еднократно лекарство с капецитабин или комбинирани лекарства. Пациенти с напреднал колоректален рак, които не са подходящи за режима на флуороурацил + калциев левковорин, могат да обмислят лечение с едно лекарство с ралтрексон.
(6) Пациенти, чието заболяване е стабилно след 4 до 6 месеца палиативно лечение, но все още нямат шанс за резекция на R0, могат да обмислят въвеждане на поддържащо лечение (като използването на по-малко токсичен флуороурацил + калциев левковорин или комбинирано лечение с капецитабин, насочено към лечение, или спиране на системно системно лечение) за намаляване на токсичността на комбинираната химиотерапия.
(7) При пациенти с мутация на BRAF ген V600E, ако общото състояние е по-добро, може да се обмисли FOLFOXIRI или терапия от първа линия, комбинирана с бевацизумаб.
(8) Ако общото състояние или функцията на органите са много лоши при напреднали пациенти, се препоръчва най-доброто поддържащо лечение.
(9) Ако метастазите са ограничени до черния дроб и / или белия дроб, обърнете се към принципите на лечение на чернодробните метастази и белодробните метастази.
(10) За пациенти с локален рецидив на колоректален рак се препоръчва мултидисциплинарна оценка, за да се определи дали те имат възможност да бъдат резецирани или лъчетерапия отново. Ако е подходящ само за химиотерапия, се възприемат горните принципи на медикаментозно лечение за напреднали пациенти.
Избор на химиотерапия за пациенти с колоректален рак
Химиотерапевтичните лекарства, използвани в момента за лечение на напреднал колоректален рак, включват: флуороурацил (включително орален
Капецитабин), оксалиплатин и иринотекан.
Един
Индукционна терапия
1. План с три лекарства
FOLFOXIRI [23]: иринотекан 165 mg / m2, интравенозна инфузия, d1; оксалиплатин 85 mg / m2, интравенозна инфузия, d1; LV 400 mg / m2, интравенозна инфузия, d1; 5-FU 1 600 mg / (m2 · d) × 2 d непрекъсната интравенозна инфузия (общо 3 200 mg / m2, инфузия за 48 часа), започвайки от първия ден. Повторете на всеки 2 седмици.
2. Двоен лекарствен режим
(1) Програмите, базирани на оксалиплатин, като FOLFOX и CapeOx, вижте адювантното лечение на рак на дебелото черво.
(2) Режим на базата на иринотекан: FOLFIRI: иринотекан 180 mg / m2, интравенозна инфузия в продължение на 2 часа, d1; LV 400 mg / m2, интравенозна инфузия за 2 часа, d1; 5-FU 400 mg / m2, Интравенозна болусна инжекция, d1, след това 2 400 mg / m2, непрекъсната интравенозна инфузия в продължение на 46 до 48 часа. Повторете на всеки 2 седмици.
3. Единична лекарствена схема
Ако пациентът не може да понася силно първоначално лечение, инфузия на 5-FU / LV или капецитабин (вижте адювантната терапия за конкретни подробности) или едноактивния иринотекан (125 mg / m2 иринотекан, интравенозна инфузия 30 ~ 90 минути, d1, d8, повторно на всеки 3 седмици; или иринотекан 300-350 mg / m2, интравенозна инфузия 30-90 минути, d1, повтаря се на всеки 3 седмици). Или иринотекан 180 mg / m2, интравенозна инфузия за 2 часа, d1, повтаряща се на всеки 2 седмици.
След горното лечение, ако общото състояние на пациента не се е подобрило, трябва да се осигури най-доброто поддържащо лечение.
две
Поддържащо лечение
Проучването OPTIMOX1 показа, че при пациенти с метастатичен колоректален карцином, получаващи FOLFOX като първа линия на лечение, интермитентното използване на стратегията на Оксалиплатин „спри и тръгни“ може да намали невротоксичността, но не засяга оцеляването [26]. Следователно, след 3 до 6 месеца комбинирана химиотерапия с двойно действие, като заболяването CR / PR / SD, оксалиплатин или иринотекан с по-големи нежелани реакции може да бъде прекратено и други поддържащи лекарства в режима продължават. Докато туморът не прогресира, преживяемостта без прогресия може да бъде удължена, но общата полза от преживяемостта не е очевидна.
Три
Второ, трето и последващи възможности за химиотерапия
Изборът на химиотерапия от втора линия зависи от плана за лечение от първа линия. Програмите, базирани на оксалиплатин и иринотекан, могат да бъдат първата и втората линия една на друга. Според физическото състояние на пациента, изберете единично лекарство или комбиниран план за лечение.
Пациентите с повече от трета линия химиотерапия се препоръчват да опитат целеви лекарства или да участват в клинични изпитвания. За пациенти, които не използват насочени лекарства в терапия от първа и втора линия, може да се има предвид иринотекан в комбинация с насочена медикаментозна терапия.
Целево лечение на колоректален рак
Списъкът на целевите и имунотерапевтични лекарства за колоректален рак, които са одобрени до момента у нас и в чужбина.
1. Бевацизумаб
Общо име: An Wei Ting
Английско име: Avastin
Име на молекулярната структура: Бевацизумаб
Основни показания: колоректален рак
Произход: Roche
Бевацизумаб (Avastin®) е рекомбинантно хуманизирано моноклонално антитяло. Той е одобрен от FDA на 26 февруари 2004 г. и е първото лекарство, одобрено в САЩ за потискане на туморната ангиогенеза.
Ефективността на бевацизумаб като единичен агент е ниска и обикновено се препоръчва да се използва в комбинация с химиотерапия.
Комбиниран режим на химиотерапия: IFL, FOLFIRI, FOLFOX и CapeOX; използвани дози: 5 mg / kg (2-седмичен режим) и 7.5 mg / kg (3-седмичен режим).
Комбинацията от IFL и бевацизумаб при лечението на напреднал колоректален рак увеличава ОС от 15.6 месеца на 20.3 месеца (проучване AVF2107).
Бевацизумаб, комбиниран с FOLFIRI режим като първа линия на лечение, ефективният процент е 58.7%, PFS е 10.3 месеца (проучване FIRE3).
Бевацизумаб, комбиниран с FOLFOX или FOLFIRI като лечение от първа линия, PFS достига 11.3 месеца, OS достига 31.2 месеца (проучване CALGB80405).
2. Цетуксимаб
Общо име: Erbitux
Английско име: CETUXIMAB РЕШЕНИЕ ЗА ВЛИВАНЕ
Име на молекулярна структура: цетуксимаб
Основни показания: колоректален рак
Място на произход: Merkelion, Германия
Преди лечение с цетуксимаб, RAS генът трябва да бъде тестван, преди всички пациенти от див тип да могат да използват цетуксимаб. Ефективният процент на цетуксимаб е само около 20% и обикновено се препоръчва да се използва в комбинация с химиотерапия.
FOLFIRI и FOLFOX; дозировка: 400mg / m2 250mg / m2 седмично след първата доза.
При пациенти с див тип от RAS, цетуксимаб, комбиниран с режим FOLFIRI или режим FOLFOX, носи значително по-дълъг PFS и OS, отколкото само химиотерапията.
3. Регафини
Общо наименование: Baivango
Английско име: регорафениб
Име на молекулярната структура: Регефениб
Основни показания: метастатичен колоректален рак
Място на произход: Bayer Corporation
Приложими хора: През септември 2012 г. Regefini е одобрен от FDA за лечение на напреднал рак на дебелото черво. През май 2017 г. китайската CFDA одобри регорафениб за лечение на флуороурацил, оксалиплатин и химиотерапия на базата на иринотекан и анти-VEGF терапия 1. Анти-EGFR терапия (RAS див тип) пациенти с метастатичен колоректален рак (mCRC).
4. Панитумумаб (панитумумаб)
Общо име: Viktibi
Английско име: Erbitux cetuximab
Име на молекулярната структура: панитумумаб
Основни показания: метастатичен колоректален рак
Място на произход: Американски Amgen
Лекарствата за лечение на колоректален рак Vectibix (панитумумаб) и панитумумаб са първите напълно хуманизирани моноклонални антитела, насочени към рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR). През юли 2005 г. Панитумумаб получи одобрение от FDA за ускорена употреба. В края на 2005 г. Amgen и неговият партньор Abgenix заедно подадоха заявление за лиценз за този продукт до FDA за лечение на метастатичен колоректален рак след неуспех на химиотерапията.
5. Ziv-aflibercept (Abercept)
Английско име: Zaltrap (ziv-aflibercept за инфузионен разтвор)
Име на молекулярната структура: Abecip
Основни показания: метастатичен колоректален рак
Произход: Санофи
Abecip е одобрен от FDA на САЩ за лечение на напреднал колоректален рак през 2012 г. Това е химерично протеиново лекарство, което ограничава доставката на туморни хранителни вещества чрез инхибиране на човешкия съдов ендотелен растежен фактор VEGF, като по този начин инхибира пролиферацията на тумора.
Aflibercept се свързва с циркулиращия VEGF в тялото и действа като „капан на VEGF“. Следователно, те инхибират активността на съдовите ендотелни растежни фактори подтипове VEGF-A и VEGF-B и плацентарния растежен фактор (PGF), съответно, и инхибират растежа на нови кръвоносни съдове в хорионни кисти или тумори. Може да се каже, че целта на Aflibercept е да „гладува“ туморната тъкан.
6. Рамолимумаб (Cyramza)
Английско име: ramucirumab
Име на молекулярната структура: Remolumumab
Основни показания: колоректален рак
Произход: Ели Лили и компания
Cyramza е одобрен от FDA на САЩ през 2014 г. за лечение на рак на стомаха, колоректален рак и недребноклетъчен рак на белия дроб.
Тъй като туморната тъкан се увеличава, тя ще претърпи процеса на ангиогенеза, т.е. образуването на нови кръвоносни съдове около туморната тъкан за транспортиране на хранителни вещества до туморните клетки. Следователно, инхибирането на този процес може да потисне разпространението на повечето тумори.
Cyramza е моноклонално антитяло, което основно инхибира образуването на нови кръвоносни съдове около тумора и инхибира доставката на хранителни вещества към тумора, като се свързва с рецептора на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGFR2), като по този начин инхибира пролиферацията на тумора.
7. Фруквинтиниб
Име на продукта: Aiyoute
Приложими симптоми: Одобрен в Китай на 5 септември за лечение на предишна химиотерапия на основата на флуороурацил, оксалиплатин и иринотекан, както и предишно или неподходящо лечение с анти-съдов ендотелен растежен фактор (VEGF) 1. Пациенти с метастатичен CRC, лекувани с анти- рецептор за епидермален растежен фактор (EGFR) (RAS див тип).
7.опдиво
Английско име: nivolumab
Име на молекулярната структура: nivolumab
Основни показания: колоректален рак
Място на произход: Bristol-Myers Squibb
Ono и Bristol Myers Squibb (BMS) съвместни изследвания и разработки през юли 2014 г. от одобрението на Японската агенция за фармацевтични и медицински изделия (PMDA), декември 2014 г. от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) Одобрени, одобрени от Европейската агенция по лекарствата EMA) през юни 2015 г., одобрен от Китайската администрация по храните и лекарствата (CFDA) за пускане на пазара през юни 2018 г. и продаван от Ono Pharmaceuticals в Япония, Bristol-Myers Squibb в САЩ, продава се в Европа и Китай под марката име Odivo®.
Последният напредък в лечението на колоректалния рак
1) TAS-102 (Lonsurf)
TAS102 е перорално химиотерапевтично лекарство, съставено от антитуморен нуклеозиден аналог FTD (трифлуоротимидин, трифлуридин) и инхибитор на тимидин фосфорилазата TPI.
MPFS на групата на TT-B, лекувана с TAS102 + бевацизумаб, е 9.2 месеца, което е значително по-високо от 7.8 месеца на традиционно лекуваната група капецитабин + бевацизумаб CB. Преживяемост без прогресия. Очаква се да се превърне в нова възможност за лечение от първа линия за такива пациенти.
2) Какви са ползите от пробивната терапия в комбинацията от три лекарства?
Комбинацията от енкорафениб, биниметиниб и цетуксимаб за пациенти с мутация на BRAF е голяма промяна, тъй като множество проучвания показват, че комбинацията от BRAF инхибитори и MEK инхибитори при рефрактерни пациенти. Вижда се, че скоростта на реакцията надвишава 30%, което е нечувано на.
Последните данни, представени на Световния конгрес по рак на стомашно-чревния тракт през 2018 г., показват, че комбинацията от три лекарства не само има висок процент на отговор, но също така има дълъг PFS и OS. Ето защо се разработват опити при терапия от първа линия. Интересното е, че този триплет не съдържа цитотоксични целеви лекарства. Това показва, че той може интелигентно да идентифицира туморни молекули и да доведе до значителни клинични ефекти, без да генерира много токсичност.
3) Какъв е напредъкът на имунотерапията?
За MSI-H туморите комбинацията от ниволумаб и ипилимумаб има възможност да се получи лечение от първа линия, тъй като данните за ефикасността изглеждат много убедителни.
За микросателитни стабилни тумори трябва ли да комбинираме имунотерапията със стандартна химиотерапия-FOLFOX / бевацизумаб в комбинация с nivolumab.
