1. Ağciyər parenximal rezeksiyasının fərdiləşdirilmiş əhatə dairəsi
1960-cı illərdən bəri, şiş ölçüsündən asılı olmayaraq, anatomik lobektomiya kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçənginin cərrahi müalicəsi üçün standart halına gəldi. Ancaq orta yaşlı və yaşlı insanların ağciyər funksiyası tez-tez olur ağciyər xərçəngi çox vaxt məhduddur. Travmanı necə azaltmaq, rezeksiyanın əhatə dairəsini daraltmaq və daha çox ağciyər funksiyasını saxlamaq həmişə torakal cərrahiyyənin əsas mövzusu olub. Torakal cərrahiyyə alimləri ağciyər xərçənginin erkən cərrahi müalicəsini tədqiq etdikdən sonra hər ikisini maksimuma çatdırmaq üçün cərrahiyyənin əhatə dairəsini tədricən daraltmağı düşünürlər. şiş rezeksiyası və ağciyər funksiyasının qorunması.
1970-1980-ci illər arasında görüntüləmə texnologiyasının inkişafı ilə bir çox müəllif, daha məhdud ağciyər rezeksiyasının erkən kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngində lobektomiyaya bənzər bir təsir göstərə biləcəyini bildirdi. Bu əməliyyat növünə məhdud rezeksiya deyilir. Məhdud rezeksiya, periferik ağciyər xərçənginin kama rezeksiyası və ya anatomik seqmental rezeksiya (seqment rezeksiyası) kimi bir lobdan az rezeksiya kimi təyin olunur.
Yerli rezeksiya nəzəri cəhətdən daha çox ağciyər funksiyasını saxlaya bilər, perioperativ ölüm dərəcəsini və komplikasiyanın baş vermə səviyyəsini azalda bilər və dezavantaj, rezeksiya aralığının az olması və N1 limfa düyünlərini tamamilə təmizləyə bilməməsi səbəbindən təkrarlanma sürətini artıra bilər. Lokal rezeksiyanın nəzəri üstünlükləri və çatışmazlıqları göz qabağındadır. Aydındır ki, bu vacib suala cavab vermək üçün təsadüfi nəzarətli bir klinik sınaq tələb olunur. Nəticə olaraq, ağciyər cərrahiyyəsi sahəsində geniş təsir göstərən çox mərkəzli perspektivli randomizə olunmuş nəzarətli bir klinik sınaq başlamışdır.
Şimali Amerika Ağciyər Xərçəngi Tədqiqat Qrupu (LCSG) LCSG821 tədqiqatında erkən müalicə üçün lokallaşdırılmış rezeksiyanı müəyyən etmək üçün cərrahiyyənin perspektivli randomizə edilmiş nəzarətli klinik sınaqda iştirak edən 43 mərkəz var. QHDAK (periferik tip, T1 N0) lobektomiyanı əvəz edə bilər. Təcrübə 6-ci ildən qrupa daxil olmaq üçün 1982 il çəkdi və ilkin nəticələr on ildən çox əvvəldən 1995-ci ilə qədər dərc edildi.
Tədqiqatın qeydiyyatı və əməliyyat meyarlarına nəzər salaq: qeydiyyata alınan xəstələrdə kliniki T1N0 mərhələsi olan periferik ağciyər xərçəngi var idi (döş qəfəsinin arxa ön rentgenoqrafiyasında şişin ən uzun diametri ≤3 sm idi), lakin onlar görülməmişdir. fiberoptik bronxoskopiya vasitəsilə şişə. Pnevmonektomiya ikidən çox bitişik ağciyər seqmentinin çıxarılmasını tələb edir. Ağciyərin paz rezeksiyası normal ağciyər toxumasının şişdən ən azı 2 sm kənarda çıxarılmasını tələb edir. Cərrah sinəni açdıqdan sonra şişin ölçüsünü təyin edir.
İntraoperativ dondurulmuş bölmə müayinəsinə ağciyər seqmenti, ağciyər lobu, hilar və mediastinal limfa düyünləri daxildir ki, onun N0 olub-olmaması müəyyən edilir (əməliyyatdan əvvəl patoloji diaqnoz qoyulmazsa, əməliyyatdaxili dondurulmuş bölmə diaqnozu tələb olunur). Limfa düyünlərinin biopsiyası hər qrupdan ən azı bir limfa nodu götürür və dondurulmuş bölməyə göndərir. Cərrah əməliyyat zamanı lokal rezeksiyanın mümkün olub-olmadığını da qiymətləndirdi. Ağciyər lobunun və ya ağciyər seqmentinin rezeksiyasından və bütün limfa düyün qruplarından nümunə götürüldükdən sonra cərrah şişin dondurulmuş bölmə ilə tamamilə çıxarıldığını təsdiq etməlidir. Mərhələnin T1 və ya N0-dan çox olduğu aşkar edilərsə, dərhal lobektomiya aparılmalı və qeydiyyat üçün əlverişsiz olduğuna qərar verilməlidir.
Yalnız yuxarıdakı addımların qeydiyyat tələblərinə cavab verməsi müəyyən edildikdən sonra xəstələr təsadüfi qrupa daxil olacaqlar. Tədqiqat mərkəzinin keçirdiyi əməliyyat zamanı təsadüfi qrup telefonla təsdiqlənib. LCSG821 tədqiqatının dizaynının bu gün yerləşdirilsə belə çox ciddi olduğunu görə bilərik, buna görə də tədqiqatın dizayn metodundan sonra əlaqəli cərrahiyyənin sonrakı randomizə edilmiş nəzarətli klinik sınaqlarının dizaynı izlənildi.
Tədqiqatın nəticələri məyusedicidir: Lobektomiya ilə müqayisədə lokallaşdırılmış rezeksiyaya məruz qalan xəstələrdə lokal residiv nisbəti (paz rezeksiyası, üç dəfə artım və seqmental rezeksiya, 2.4 dəfə artım) və şişlə bağlı ölüm halları üç dəfə artmışdır. Dərəcə 50% artdı! LCSG821-də, klinik mərhələ I (T25N122) olan xəstələrin 427%-i (1/0) əməliyyatdaxili limfa düyünlərinin biopsiyası zamanı daha yüksək N mərhələsini və üç qrupda lokal residiv nisbətinin həcmini və şişlə bağlı ölüm nisbətini aşkar etdi. şiş diaqnozu oxşar idi. Üstəlik, gözlənilmədən lokallaşdırılmış rezeksiya perioperativ ölümü azaltmadı və FEV1-dən başqa, uzunmüddətli ağciyər funksiyasında heç bir üstünlük yox idi!
LCSG821 tədqiqatının nəticələri lobektomiyanın erkən rezeksiyası olan QHDAK üçün qızıl standart olaraq qaldığını güclü şəkildə dəstəkləyir. Yerli rezeksiyanın daha yüksək yerli residiv nisbəti onu göstərir ki, səbəb ağciyər loblarının qalıq mikrometastazı və ya ağciyərdə bu prosedurla tamamilə aradan qaldırıla bilməyən N1 limfa düyünlərinin mikrometastazının olması ola bilər. Bundan əlavə, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası CT-də tez-tez tapılan çoxsaylı kiçik düyünləri tapmaq üçün kifayət olmaya bilər. Bununla belə, LCSG 1989-cu ildə ləğv edildi, çünki o, NCI tərəfindən maliyyələşdirilmədi, buna görə də LCSG821 tədqiqatı son təfərrüatlı nəticələri dərc edə bilmədi. Bu, araşdırmanın tərk etdiyi təəssüfdür.
Tədqiqat nəticələrinin dərcindən bəri 20 il ərzində LCSG821 tədqiqatının nəticələri ciddi şəkildə etiraz edilmədi. Ancaq son 20 ildə, görüntüləmə diaqnozu texnologiyası və ağciyər xərçənginin histopatoloji təsnifatı tədqiqatları sürətlə inkişaf etmişdir. Kiçik bir nümunənin retrospektiv bir hal seriyası hesabatı ilə birləşdirildikdə, bəzi kiçik kiçik ağciyər xərçəng növlərinin yalnız məhdud ağciyər rezeksiyası üçün yetərli olduğu irəli sürülür.
Məsələn, işlər, 3 ilə 10 mm arasında bir şiş ölçüsü olan xəstələrdə limfa düyünlərində metastaz ehtimalı demək olar ki, 0, qatı ağciyər düyünlərinin> 2 sm olan N2 limfa düyünlərində metastazın% 12-yə çatdığını göstərdi. Nəticədə, 21-ci əsrin ilk onilliyinin sonunda, Şimali Amerika və Asiyada müqayisəli lokallaşdırılmış pnevmonektomiya və lobektomiyanın perspektivli çox mərkəzli mərhələsi III təsadüfi nəzarətli bir tədqiqata başlanıldı. Bu dəfə LCSG821 tədqiqatının nəticəsini daha yüksək bir başlanğıc nöqtəsində etiraz edəcəklər.
2007-ci ildə Şimali Amerikada CALGB 140503 çoxmərkəzli perspektivli, randomizə edilmiş nəzarətli klinik sınaq işə salındı. Tədqiqat təsadüfi olaraq periferik xəstələri ayırdı kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngi IA mərhələsi ≤2 sm diametrdə lobektomiya qrupuna və ağciyər seqmentinə və ya paz şəklində Rezeksiya qrupuna. 1258 xəstənin qeydiyyata alınması planlaşdırılır. Əsas müşahidə göstəriciləri şişsiz sağ qalma, ikinci dərəcəli göstəricilər isə ümumi sağ qalma, yerli və sistemli residiv nisbəti, ağciyər funksiyası və perioperativ ağırlaşmalar idi.
2009-cu ildə Yaponiyanın çox mərkəzli perspektivli, randomizə edilmiş nəzarətli klinik sınaq JCOG0802 başladıldı. Qeydiyyat meyarları şiş uzunluğu ≤2 sm olan periferik tip IA qeyri-kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngi idi. Xəstələr təsadüfi olaraq lobektomiya qrupuna və seqmentektomiya qrupuna bölündü. , 1100 xəstə qəbul etməyi planlaşdırır. Əsas son nöqtə ümumi sağ qalma, ikincil son nöqtələr isə irəliləməsiz sağ qalma, residiv və əməliyyatdan sonrakı ağciyər funksiyası idi.
İki yeni tədqiqat LCSG821 tədqiqatının dizaynını, oxşar daxiletmə meyarları və cərrahi prosedurlarla əsasən izlədi. Ancaq bu iki yeni iş sadəcə LCSG821 tədqiqatını təkrarlamadı və LCSG821-in çatışmazlıqları üçün yeni dizaynları və daha yüksək standartları var. Hər şeydən əvvəl, kifayət qədər statistik güc əldə etmək üçün qrupun böyüklüyü 1000-dən çox haldır, bu yalnız çox mərkəzli cərrahi klinik sınaqlarla əldə edilə bilən nümunə ölçüsüdür.
İkincisi, hər iki yeni tədqiqat üçün LCSG821 sinə rentgenoqrafiyasına nisbətən daha kiçik bir çox düyün aşkar edə bilən yüksək qətnamə inkişaf etmiş KT lazımdır. Bundan əlavə, hər iki yeni tədqiqatda yalnız təmiz torpaq şüşəsi qeyri-şəffaflığı (GGO) istisna olmaqla, ≤2 sm ətrafdakı ağciyər şişləri daxil edilmişdir.
Sonda qrupa daxil olan xəstələrin hamısı 1-cu il ağciyər xərçəngi mərhələsinə görə T2009a aiddir və ağciyər şişlərinin bioloji tutarlılığı çox yüksəkdir. Hər iki tədqiqat da qeydiyyatı 2012-ci ilə qədər bitirməyi planlaşdırır və bütün xəstələr 5 il müddətində təqib ediləcəkdir. LCSG821 tədqiqatına istinad edərək, ilkin nəticələr əldə etmək üçün klinik sınaq qeydiyyatının bitməsindən beş il, hətta on il gözləməli ola bilərik.
Geri çəkilmiş görüntüləmə üsulları və erkən ağciyər xərçənginin bioloji xüsusiyyətlərinin kifayət qədər anlaşılmaması ilə məhdudlaşan LCSG821 tədqiqatı nəticədə lokallaşdırılmış ağciyər rezeksiyasının lobektomiyadan daha aşağı olduğu qənaətinə gəldi. Lobektomiya hələ də erkən qeyri-kiçik hüceyrəli ağciyər xərçənginin müalicəvi cərrahiyyəsi üçün standart prosedurdur. Lokallaşdırılmış pnevmonektomiya təhlükəsi olan cərrahiyyə ilə məhdudlaşır və ağciyər funksiyası qeyri-kafi olan yaşlı xəstələrə aiddir. İki yeni araşdırma bizə yeni gözləntilər verir. Erkən nümunə döş xərçəngi Cərrahiyyə əhatəsinin daralması bizi də erkən ağciyər xərçənginin yaxın gələcəkdə cərrahi üsulların dəyişməsini səbirsizliklə gözləyir.
Lokalizasiya olunmuş rezeksiyanı adekvat şiş müalicəsi etmək üçün əməliyyatdan əvvəl və intraoperativ diaqnoz əsasdır. Əməliyyat zamanı kiçik ağciyər xərçənginin sızan komponentlərin olub olmadığını müəyyənləşdirmək üçün dondurulmuş bölmə analizinin dəqiqliyi daha da yaxşılaşdırılmalıdır. Dondurulmuş hissənin proqnozlaşdırılan dəyəri% 93-100 arasındadır, lakin bütün məqalələr dondurulmuş bölmə analizinin dəqiqliyini açıq şəkildə bildirmir.
Dondurulmuş hissələrdən şiş kənarlarının qiymətləndirilməsində bir problem ola bilər, xüsusən də hər iki tərəfdə avtomatik zımbalar istifadə edildikdə. Kanalları qırmaq və ya yaxalamaq cəhdləri və sonrakı sitoloji analizlər edilmişdir. Sublobar rezeksiyası aparılarkən interlobulyar, hilar və ya digər şübhəli limfa düyünlərinin dondurulmuş bölmə analizi səhnələşdirməni qiymətləndirmək üçün faydalıdır. Müsbət limfa düyünləri aşkar edildikdə, xəstədə kardiopulmoner funksiya məhdudiyyəti olmadığı müddətdə lobektomiya tövsiyə olunur.
Klinik tədqiqatların dizaynı əksər hallarda müsbət və mənfi baxışların ən çox toqquşduğu yerlərə yönəldilmişdir. Yuxarıda göstərilən klinik tədqiqatların dizaynından sublobar rezeksiyasının əsas mübahisəli fokusunu və kritik məqamlarını görə bilərik.
Diametri 2 sm-dən az olan adenokarsinoma üçün GGO-nun əsas komponenti JCOG 0804, bərk komponent isə 25%-dən azdır ki, bu da ən böyük infiltrasiyaedici komponenti 0.5 sm-dən az olan MİA-ya bərabərdir. Bərk komponent 25-100% təşkil edir ki, bu da infiltrasiyaedici komponenti 0.5 sm-dən çox olan invaziv adenokarsinomada LPA-ya bərabərdir; CALGB 140503 bərk və GGO nisbətini müəyyən etmir və qeyd olunan əhali əsasən invaziv adenokarsinomadır.
Buna görə də, JCOG 0804 qrupunda daha yaxşı bioloji davranışa malik AAH və AIS ağciyər xərçəngi üçün mövcud əsas baxışlar müşahidə və ya sublobar rezeksiya üçün qəbul edilə bilər və MIA-LPA-ID cərrahiyyə üsullarının daha az seçilməsi üçün yeni dəlil yoxdur. 2 sm-dən çox. Bu zaman lokallaşdırılmış rezeksiyanın klinik göstəricilərini genişləndirmək təcili deyil, lakin ağciyər funksiyası zəif olan yaşlı xəstələrdə kompromis cərrahiyyə aparmaq mümkündür. Hazırda Wang Jun və başqaları Çin həmçinin yaşlı ağciyər xərçəngi populyasiyasında sublobar rezeksiyaya qarşı lobektomiyaya dair klinik tədqiqatlar aparırlar.
Şəkil: Sub-lobar rezeksiyası klinik araşdırmaya daxil olan populyasiya və ağciyər adenokarsinomasının yeni təsnifatı
2. Lenfadenektomiya dərəcəsinin fərdiləşdirilməsi: Amerika Onkologiya və Cərrahiyyə Kolleci tərəfindən on il ərzində lenfadenektomiya dərəcəsinin çox mərkəzli təsadüfi nəzarətli bir tədqiqatı.
ACOSOG-Z0030 nəticələri açıqladı. Tədqiqat dizaynının özəlliyinə görə, gözlədiyimiz kimi, bu, mənfi nəticəli bir araşdırmadır: sistematik seçmə qrupu ilə sistematik parçalanma qrupu arasında ümumi sağ qalma baxımından heç bir fərq yoxdur və mediastinum 4% -dir Limfa nodu mərhələsi nümunə götürüldü. əməliyyat zamanı N0 və disseksiyadan sonra N2 (bu o deməkdir ki, qeyri-limfa düyünlərindən nümunə götürən xəstələrin 4%-i natamam çıxarılıb və xəstələrin bu hissəsi sonrakı adyuvant kimyaterapiyanın faydalarını itirə bilər).
Bu tədqiqatın nəticələrini klinik praktikada tətbiq etməzdən əvvəl, tədqiqat dizaynında “erkən halların yüksək seçiciliyi” və “ənənəvi lenfadenektomiya əhatəsi konsepsiyasında dəyişiklik” kimi iki amilə diqqət yetirmək lazımdır: 1. Qeyd olunan hallar: Patoloji N0 və hilar olmayan N1, T1 və ya T2 ilə kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngi; 2. Dəqiq patoloji səhnələşdirmə metodu: mediastinoskopiya, torakoskopiya və ya torakotomiya yolu ilə intrakasik limfa düyünləri; 3. Nümunə götürmə və diseksiya anlayışı: əməliyyatda dondurma Biyopsiyadan sonra patoloji təsadüfi olaraq qruplara bölündü.
Sağ tərəfdəki ağciyər xərçəngi nümunələri 2R, 4R, 7 və 10R qrupu limfa düyünləri və sol tərəf 5, 6, 7, 10L qrupu limfa düyünlərini götürür və şübhəli limfa düyünlərini götürür; seçmə qrupuna təyin olunmuş xəstələr daha çox limfa düyünündə rezeksiya almırlar, diseksiya qrupundakı xəstələrə təsadüfi olaraq anatomik əlamətlər daxilində limfa düyünlərini və ətrafdakı toxumaları daha da sistematik şəkildə çıxardırlar: sağ üst lob bronx, innominate arteriya, tək ön damar (2A) və retrotraheal (4P) limfa düyünlərinin yaxınlığında damar, üstün vena kava və traxeya (3R və 3R); sol tərəf: frenik sinir ilə vagus siniri arasında sol əsas bronxa uzanan, əsas ağciyər arteriyası pəncərəsi arasında limfa düyününün toxumasının olmamasına və laringeal çatışmazlıq sinirinin qorunmasına səbəb olan bütün limfa düyünləri (5 və 6).
Soldan və ya sağdan asılı olmayaraq, sol və sağ ana bronx (7) arasındakı bütün sub-proksimal limfa düyünləri toxumaları və aşağı ağciyər bağındakı və özofagusa bitişik olan bütün limfa düyünləri (8, 9) təmizlənməlidir. . Perikarddan sonra və özofagusun səthində ümumiyyətlə limfa düyünləri toxuması olmamalı və ağciyər rezeksiyası zamanı bütün ağciyər lobları və interlobular limfa düyünləri (11 və 12) çıxarılmalıdır.
Bu nəticəni klinik praktikada tətbiq etməzdən əvvəl, tədqiqat dizaynında “erkən xəstələrin seçimi” və “LN rezeksiyası əhatəsi konsepsiyasındakı dəyişikliklər” iki cəhətinə diqqət yetirməliyik: included Daxil olan xəstələr patoloji mərhələsi olan N0 və N1 idi hilum olmayan, T1 və ya T2 mərhələsində kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngi (NSCLC); İnt mediastinoskopiya, torakoskopiya və ya torakotomiya biopsiyası intratorasik LN vasitəsi ilə dəqiq patoloji mərhələ; ③ əməliyyat daxilində olan xəstələr dondurulmuş biopsiyanın Təmizləmə qrupunun patoloji mərhələsindən sonra təsadüfi olaraq seçmə qrupuna və sistemik olaraq bölündülər.
Wu et al tərəfindən bir mərkəzli randomizə nəzarətli tədqiqatla müqayisə edildikdən sonra. 2002-ci ildə son nəticə çox ehtiyatlı idi: cərrahiyyə zamanı sistemli hilar və mediastinal LN nümunəsinin dondurulmuş nəticələri mənfi olarsa, sonrakı sistemli LN disseksiyası xəstələri sağ və fayda gətirə bilməz. Bu nəticə yalnız görüntüləmə vasitəsilə erkən mərhələdə ağciyər xərçəngi və dəqiq patoloji mərhələ N2 diaqnozu qoyulmuş xəstələrə aid edilmir. Pozitron emissiya tomoqrafiyasına (PET) əsaslanan klinik mərhələ -CT əməliyyat zamanı istifadə edilmədiyi təqdirdə cərrahi mərhələyə bərabər deyil. səhnələşdirmə və sağ qalmağı yaxşılaşdırmaq.
Bu işin nəticəsi əməliyyatdan əvvəl dəqiq quruluş metodlarının Avropa və Amerika ölkələrində populyarlaşmasına əsaslanır və Amerikanın əməliyyatdan əvvəl və əməliyyatdaxili səhnələşdirməyə əhəmiyyət vermək konsepsiyasını əks etdirir. Çində mövcud əməliyyat öncəsi dəqiq səhnələşdirmə metodlarının hələ də qeyri-kafi olduğu və bu araşdırmada ənənəvi seçmə ilə sistematik LN rezeksiyası konsepsiyasının fərqləri nəzərə alınaraq, bu nəticə hazırda Çində bu mərhələdə təşviq üçün uyğun deyil .
Selektiv nodal diseksiya, şiş yeri, görüntüləmə / patoloji təzahürləri və erkən ağciyər xərçənginin intraoperativ dondurulmuş çatdırılmasına əsaslanan fərdi limfa düyünləri diseksiyasına aiddir.
Son illər görüntüləmə diaqnozu texnologiyasının inkişafı ilə yer üzündə şüşələrin qeyri-şəffaflığının (GGO) əsas komponent olduğu və patoloji morfologiyasının əsasən yapışan bənzər bir böyümə olduğu daha çox görüntüləmə tapıntıları tapıldı. . Bu spesifik tiplər sağ qalma və lokal təkrarlanmaya təsir etmədən yalnız selektiv lenfadenektomiya edilə bilərmi? Yaponiyadan aparılan araşdırmalar göstərir ki, erkən mərhələdə ağciyər xərçəngi olan xəstələrin skrininqlə aşkar etdikləri 10 illik sağ qalma nisbəti% 85-i ötür.
Şişlər tez-tez kiçikdir və bir çox xəstənin şiş diametri 1-2 sm, hətta buzlu şüşə var. Yuxarıda göstərilənlərdən göründüyü kimi, bu tip görüntüləmə GGO ağciyər xərçəngi və AAH-AIS-MIA-LPA patologiyası üst-üstə düşür, limfa düyünləri və Ağciyər xaricindəki metastaz nisbəti azdır və xərçəng hüceyrələri də nisbətən sabit vəziyyətdədir. Üstəlik, yaşlı xəstələr çoxdur, ümumi sağlamlıq zəifdir və xroniki xəstəliklərlə seçici limfa düyünləri diseksiyası daha çox fayda verə bilər.
Bəzi xəstələrdə, kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngi olan xəstələrdə intratorasik limfa düyünlərinin parçalanmasını daraltmaq üçün limfa düyünlərinin metastazının mövcudluğunu effektiv şəkildə proqnozlaşdıra bilən bir üsula sahib olmaq lazımdır. Ağciyər xərçənginin limfa düyünlərinin metastazının patoloji anatomiyasını ümumiləşdirmək lazımdır, limfa düyünlərində metastaz ehtimalı GGO-adenokarsinoma, həmçinin selektiv limfa düyünlərinin rezeksiyası tətbiq edildikdə metastatik limfa düyünlərinin qalıqlarının baş verməsini minimuma endirir.
Adenokarsinomanın metastaz verdiyini təyin etmək üçün təkcə şişin ölçüsü əskikdir. Sistematik limfa düyünləri diseksiyası ağciyər adenokarsinomasının 20% -dən 2 sm-dən az və 5 sm-dən 1 sm-dən az olana görə nəzəri əsasda limfa düyünlərində metastaz var.
Birincili şişin yerləşdiyi ağciyər lobunun limfa düyünlərinin metastaz qanununa görə, lob üçün spesifik nodal diseksiya əməliyyatın əhatə dairəsini daralda bilər. Bu əməliyyatla bağlı hələ bir fikir birliyi olmasa da, tamamilə “bir ölçülü” limfa düyünləridir. Təmizlik, təmizliklə müqayisədə müəyyən üstünlüklərə malik ola bilər. Bundan əlavə, retrospektiv bir analiz T1 və T2 ağciyər xərçənglərində adenokarsinomun skuamöz hüceyrə karsinomundan daha çox mediastinal limfa düyünləri metastazına meylli olduğunu göstərdi.
2 sm-dən az olan və viseral plevranı əhatə etməyən periferik skuamöz hüceyrəli karsinoma üçün limfa düyünlərində metastaz şansı azdır. Asamura və digər tədqiqatlar, n 2 sm diametrli skuamöz hüceyrəli karsinomalı xəstələrdə və ya metastaz olmadan intraoperativ hilar limfa düyünündə dondurulmuş bölmə olan xəstələrdə limfa düyünləri diseksiyasının qarşısını ala biləcəyini göstərir.
AIS, MIA və LPA kimi yaxşı fərqlənmiş adenokarsinoma alt tiplərinin birləşdirilməsi metastazı daha yaxşı proqnozlaşdıra bilər. Kondo və digərlərinin tədqiqatları. Uzun diametri ≤1sm olan periferik adenokarsinoma və Noguchi kiçik ağciyər xərçəngi patoloji tip A / B tipi (AAH-AIS-MIA-LPA-ya bərabərdir) göstərildi, fərqliliyi yaxşı və proqnoz yaxşıdır. Klinik mərhələsi Ia olan xəstələr paz rezeksiyası və lobektomiyaya spesifik limfa düyünlərinin rezeksiyasını nəzərdən keçirə bilərlər. Əməliyyat zamanı dondurulmuş kənar və loblara spesifik limfa düyünləri mənfi olduğu müddətcə daha geniş limfa düyünləri diseksiyasından qaçınmaq olar.
Matsuguma və digər tədqiqatlar göstərir ki, görüntüləmə GGO> 50% və patoloji cəhətdən yapışan kimi böyümə olan bir şişdir və limfa düyünlərində metastaz və ya limfatik damar istilası ehtimalı son dərəcə aşağıdır. Tədqiqatlar bu xəstələrin əməliyyatın əhatə dairəsini daraltmaq üçün uyğun olduğunu göstərdi.
Avropa Göğüs Cərrahiyyəsi Dərnəyi (ESTS) tərəfindən təklif olunan spesifik ağciyər loblarının parçalanması və ACOSOG tərəfindən təklif olunan limfa düyünləri sistemi nümunələri daxil olmaqla, erkən NSCLC üçün yeni limfa düyünləri disseksiyaları təklif edilmişdir.
Ağciyər xərçəngi tarama proqramlarının nisbəti artmağa davam etdiyi üçün, IASLC / ATS / ERS tərəfindən hazırlanmış adenokarsinom təsnifatı da bizə bir çox yeni ilham verir. Van Schill et al. Bildirildi ki, sublobar rezeksiya və limfa düyünlərindən nümunə götürdükdən sonra AIS və MIA 5 ildir xəstəlikdən azaddır, sağ qalma dövrü 100% -ə çata bilər. Bu səbəbdən sublobar və ya lobektomiya olan xəstələrin necə seçiləcəyi və selektiv limfa düyünlərinin seçilməsi vacibdir.
Ümumiyyətlə, ağciyər xərçəngində limfa düyünlərinin disseksiyasının əhatə dairəsini daraltmaq zərurəti döş xərçəngi və bədxassəli şişlərdə olduğu qədər aktual deyil. melanoma, çünki sonuncu ikisinin əməliyyatları funksiya və həyat keyfiyyətinə birbaşa təsir göstərir. Bu günə qədər geniş limfa düyünlərinin disseksiyasının fəsadları artırdığına və ağciyər xərçəngi əməliyyatından sonra xəstələrin həyat keyfiyyətinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir etdiyinə dair heç bir sübut olmasa da, lakin
Bu, limfa düyünlərinin selektiv diseksiyasını sınamağa ehtiyac olmadığı anlamına gəlmir. Kiçik ağciyər xərçənginin cərrahi əhatə dairəsi, müalicənin effektini və həyat keyfiyyətini optimallaşdırmaq üçün "rezeksiya" və "rezervasiya" arasında ən yaxşı tarazlığı tapmaq üçün daha da araşdırmamıza ehtiyac duyur.
3. Xülasə
Diametri 2 sm-dən az olan ağciyər xərçəngləri üçün Kodama və digərlərinin ağciyər xərçəngi üçün perspektivli fərdiləşdirilmiş cərrahi təsnifat müalicə strategiyası istinad və nəzərdən keçirilməyə layiqdir. Bu işə diametri 2 sm-dən az olan HRCT SPN-lər daxil edilmişdir. Görüntülərdə hilar mediastinal limfa düyünlərində metastaz yoxdur. Cərrahi rezeksiyanın genişləndirilməsi və möhkəm komponentin tədricən artırılması strategiyası.
1 sm-dən kiçik və təmiz GGO lezyonlar üçün müşahidə və izləmə aparıldı. Müşahidə zamanı şiş böyüməsi və ya sıxlığı artmışdırsa, sublobar rezeksiya və ya lobektomiya aparılmışdır. Əgər rezeksiya hüdudu müsbətdirsə və ya limfa düyünü müsbət donmuşsa, lobektomiya və sistematik limfa düyününün diseksiyası aparılmışdır.
11-15 mm-lik qismən qatı GGO üçün ağciyər seqmenti rezeksiyası və limfa düyünlərindən nümunə götürülür. Rezeksiya hüdudu müsbətdirsə və ya limfa düyünü müsbət dondurulursa, lobektomiya və sistemik limfa düyünlərinin diseksiyası dəyişdirilir;
11-15 mm bərk lezyonlar və ya 16-20 mm qismən qatı GGO üçün ağciyər seqmenti rezeksiyası və limfa düyünlərinin diseksiyası aparılır. Rezeksiya hüdudu müsbətdirsə və ya limfa düyünü müsbət dondurulursa, ağciyər rezeksiyası və sistemik limfa düyününün diseksiyası dəyişdirilir;
16-20 mm-lik bərk lezyonlar üçün lobektomiya və sistematik limfa düyünləri diseksiyası aparılır. Bu strategiyada məhdudlaşdırıcı rezeksiyanın DFS və ƏS hələ də lobektomiyadan xeyli üstündür və GGO-ağciyər adenokarsinomasının əsas proqnostik amilinin hələ də şişin özünün bioloji xüsusiyyətlərindən irəli gəlir və beləliklə fərdi rezeksiya strategiyalarını tövsiyə edir.
Dördüncüsü, tövsiyə olunan baxış
Görüntüləmə 100 mm-dən aşağı olan% 10 təmiz GGO lezyonlarına yaxındır, dərhal cərrahi müdaxilə əvəzinə AIS və ya MIA üçün KT müayinəsini nəzərdən keçirin.
Lobektomiya erkən ağciyər xərçəngi üçün standart cərrahi əməliyyatdır. AIS-MIA-LPA sublobar rezeksiyanı nəzərdən keçirə bilər, lakin hələ də perspektivli klinik tədqiqatla təmin edilən əməliyyatdan sonrakı təkrarlanma nisbətini gözləyirik.
Hal-hazırda dəqiq intraoperativ mərhələ üçün ən az ağciyər lobunun spesifikliyinə əsaslanan limfa düyünlərinin diseksiyası tələb olunur. Xüsusi bir GGO alt qrupunda [cT1-2N0 və ya hilar olmayan N1] sistemik limfa düyünlərinin seçilməsi sistemik limfa düyünləri diseksiyasından daha uyğundur.
AIS və MIA üçün limfa düyünlərindən nümunə götürülməsi və diseksiyası lazım olmaya bilər, lakin hələ də yaşlı, ağciyər funksiyası həddinə və çoxsaylı xəstəliklərə sahib xəstələrə seçici şəkildə tətbiq oluna biləcəyini təsdiqləyən təsadüfi nəzarətli tədqiqatların olmaması hələ də mövcuddur.
Ağciyər düyünlü infiltrasiya komponentlərinin intraoperativ dondurulmuş qiymətləndirilməsinin dəqiqliyi və sublobar rezeksiyasından sonra haşiyənin vəziyyəti daha da yoxlanılmalı və əməliyyatdaxili qərar qəbuletməsini daha yaxşı istiqamətləndirmək üçün əməliyyatda dondurulmuş müayinə prosesi daha da standartlaşdırılmalıdır.
Hal-hazırda, yeni təsnifatın cərrahi tövsiyələri arasında bəzi ağciyər xərçəngi olan xəstələr üçün sublobar rezeksiyası və selektiv limfa düyünlərinin rezeksiyası vəziyyəti hələ tam qurulmamışdır, sadəcə bir trend görək. Hər cür müalicə konsepsiyasının yenilənməsi nisbətən uzun bir müddət keçəcəkdir.
Bunun üçün PET / mediastinoskopiya / EBUS kimi əməliyyat öncəsi dəqiq quruluş metodlarının populyarlaşdırılması, ağciyər xərçənginin ilkin fokusunun əməliyyat daxilində dondurulmuş qiymətləndirilməsi, regional limfa düyünləri və rezeksiya kənarları tələb olunur. Əməliyyat zamanı fərdiləşdirilmiş qərar qəbuletməsini daha yaxşı istiqamətləndirmək. Ağciyər adenokarsinomasının yeni təsnifatı, təcrübədən sübuta əsaslanan fərdiləşdirməyə doğru mənfi rezeksiyanın mənfi spiral yuxarıya doğru sürətinə şahid oldu.
