العلاج الكيميائي أو العلاج الموجه لسرطان القولون والمستقيم

يعد سرطان القولون والمستقيم أحد أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا. وفي الصين، يحتل معدل الإصابة بسرطان القولون والمستقيم المرتبة الرابعة والثالثة بين الرجال والنساء على التوالي. مع دخول حالة المرض المتقدمة، فإن استراتيجية العلاج لهؤلاء المرضى هي العلاج الشامل القائم على العلاج الكيميائي. بالمقارنة مع أفضل علاج داعم، فإنه يمكن أن يطيل بشكل كبير فترة البقاء على قيد الحياة ويحسن نوعية الحياة. في العامين الماضيين، مع تعميق أبحاث الاستهداف الجزيئي للسرطان، أصبحت فعالية الأدوية المستهدفة أفضل وأفضل، وكانت الآثار الجانبية صغيرة، بحيث يكون لدى الأطباء والمرضى المزيد من خيارات العلاج. دعونا نلقي نظرة على القولون والمستقيم ما هي خيارات الدواء الحالية للسرطان؟

خطة علاج سرطان القولون والمستقيم

(1) It is recommended to detect the gene status of ورم K-ras, N-ras and BRAF before treatment, and EGFR is not recommended as a routine test item.

(2) Combined chemotherapy should be used as the first- and second-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer that can tolerate chemotherapy. The following chemotherapy regimens are recommended: FOLFOX or FOLFIRI, or combined with cetuximab (recommended for patients with wild-type K-ras, N-ras, BRAF genes), CapeOx, FOLFOX or FOLFIRI, or combined with بيفاسيزوماب.

(3) ينصح المرضى الذين يعانون من أكثر من العلاج الكيميائي من الخط الثالث بتجربة الأدوية المستهدفة أو المشاركة في التجارب السريرية. بالنسبة للمرضى الذين لا يستخدمون الأدوية المستهدفة في علاج الخطين الأول والثاني ، يمكن أيضًا مراعاة استخدام عقار irinotecan مع العلاج الدوائي الموجه.

(4) يوصى باستخدام Regofinil أو التجارب السريرية للمرضى الذين فشلوا في علاج الخط الثالث وما فوق النظام القياسي. بالنسبة للمرضى الذين لا يستخدمون العقاقير المستهدفة في علاج الخطين الأول والثاني ، يمكن أيضًا أخذ irinotecan مع cetuximab (موصى به للجينات البرية K-ras و N-ras و BRAF) في الاعتبار

(5) بالنسبة للمرضى الذين لا يستطيعون تحمل العلاج الكيميائي المركب ، يوصى باستخدام نظام فلورويوراسيل + فولينات الكالسيوم أو عقار كابسيتابين المنفرد أو مجموعة الأدوية المستهدفة. المرضى الذين يعانون من سرطان القولون والمستقيم المتقدم والذين لا يتناسبون مع نظام فلورويوراسيل + الكالسيوم ليوكوفورين قد يفكرون في علاج عامل واحد مع رالتريكسون.

(6) يمكن للمرضى الذين يكون مرضهم مستقرًا بعد 4 إلى 6 أشهر من العلاج الملطّف ولكن لا يزال لديهم فرصة لاستئصال R0 التفكير في الدخول في علاج الصيانة (مثل استخدام فلورويوراسيل أقل سمية + ليوكوفورين الكالسيوم ، أو دواء واحد كابسيتابين مجتمعة تستهدف العلاج ، أو تعليق العلاج الجهازي) لتقليل سمية العلاج الكيميائي المركب.

(7) بالنسبة للمرضى الذين يعانون من طفرة الجين BRAF V600E ، إذا كانت الحالة العامة أفضل ، يمكن استخدام FOLFOXIRI أو علاج الخط الأول مع بيفاسيزوماب.

(8) إذا كانت الحالة العامة أو وظيفة العضو سيئة للغاية في المرضى المتقدمين ، يوصى بأفضل علاج داعم.

(9) إذا كان الورم الخبيث مقصورًا على الكبد و / أو الرئة ، فارجع إلى مبادئ علاج ورم خبيث في الكبد ونقائل في الرئة.

(10) بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تكرار موضعي لسرطان القولون والمستقيم، يوصى بإجراء تقييم متعدد التخصصات لتحديد ما إذا كانت لديهم الفرصة للاستئصال أو العلاج الإشعاعي مرة أخرى. إذا كان مناسبًا فقط للعلاج الكيميائي، فسيتم اعتماد المبادئ المذكورة أعلاه للعلاج الدوائي للمرضى المتقدمين.

اختيار العلاج الكيميائي لمرضى سرطان القولون والمستقيم

تشمل أدوية العلاج الكيميائي المستخدمة حاليًا لعلاج سرطان القولون والمستقيم المتقدم: فلورويوراسيل (بما في ذلك الفم

Capecitabine) وأوكساليبلاتين وإرينوتيكان.

واحد

العلاج التعريفي

1. خطة ثلاثة المخدرات

FOLFOXIRI [23]: irinotecan 165 مجم / م 2 ، تسريب في الوريد ، d1 ؛ أوكساليبلاتين 85 مجم / م 2 ، تسريب في الوريد ، د 1 ؛ LV 400 مجم / م 2 ، تسريب في الوريد ، d1 ؛ 5-FU 1 مجم / (م 600 · د) × 2 يوم تسريب وريدي مستمر (إجمالي 2 مجم / م 3 ، تسريب لمدة 200 ساعة) ، بدءًا من اليوم الأول. كرر كل أسبوعين.

2. نظام دوائي مزدوج

(1) البرامج القائمة على أوكساليبلاتين ، مثل FOLFOX و CapeOx ، انظر العلاج المساعد لسرطان القولون.

(2) النظام المعتمد على Irinotecan: FOLFIRI: irinotecan 180 mg / m2 ، التسريب الوريدي لمدة ساعتين ، d2 ؛ LV 1 مجم / م 400 ، تسريب في الوريد لمدة ساعتين ، d2 ؛ 2-فو 1 مجم / م 5 ، حقن بلعة في الوريد ، d400 ، ثم 2 مجم / م 1 ، تسريب وريدي مستمر لمدة 2 إلى 400 ساعة. كرر كل أسبوعين.

3. نظام دوائي واحد

إذا كان المريض لا يستطيع تحمل العلاج الأولي القوي ، 5-FU / LV أو ضخ الكابسيتابين (انظر العلاج المساعد للحصول على تفاصيل محددة) أو عامل واحد من irinotecan (125 مجم / م 2 من irinotecan ، التسريب في الوريد 30 ~ 90 دقيقة ، d1 ، d8 ، متكرر كل 3 أسابيع ؛ أو irinotecan 300-350 مجم / م 2 ، التسريب في الوريد 30-90 دقيقة ، d1 ، يتكرر كل 3 أسابيع). أو irinotecan 180 مجم / م 2 ، بالتسريب في الوريد لمدة ساعتين ، d2 ، تتكرر كل أسبوعين.

بعد العلاج أعلاه ، إذا لم تتحسن الحالة العامة للمريض ، يجب إعطاء أفضل علاج داعم.

المستوى الثاني⁧⁩

علاج الصيانة

أظهرت تجربة OPTIMOX1 أنه في المرضى الذين يعانون من سرطان القولون والمستقيم النقيلي الذين يتلقون FOLFOX كعلاج من الدرجة الأولى ، يمكن أن يقلل الاستخدام المتقطع لاستراتيجية أوكساليبلاتين "توقف وانطلق" من السمية العصبية ولكنه لا يؤثر على البقاء على قيد الحياة [26]. لذلك ، بعد 3 إلى 6 أشهر من العلاج الكيميائي المركب ثنائي العامل ، مثل مرض CR / PR / SD ، يمكن إيقاف أوكساليبلاتين أو إرينوتيكان مع ردود فعل سلبية أكبر ، وتستمر علاجات صيانة الأدوية الأخرى في النظام. حتى يتطور الورم ، يمكن تمديد البقاء على قيد الحياة الخالية من التقدم ، لكن الفائدة الإجمالية للبقاء ليست واضحة.

ثلاث⁧⁩

خيارات العلاج الكيميائي الثانية والثالثة واللاحقة

يعتمد اختيار العلاج الكيميائي للخط الثاني على خطة علاج الخط الأول. يمكن أن تكون البرامج المستندة إلى oxaliplatin و irinotecan هي السطر الأول والثاني من بعضها البعض. وفقًا للحالة الجسدية للمريض ، اختر دواءً واحدًا أو خطة علاجية مركبة.

يُنصح المرضى الذين يعانون من أكثر من العلاج الكيميائي من الخط الثالث بتجربة الأدوية المستهدفة أو المشاركة في التجارب السريرية. بالنسبة للمرضى الذين لا يستخدمون الأدوية المستهدفة في علاج الخطين الأول والثاني ، يمكن أيضًا مراعاة استخدام عقار irinotecan مع العلاج الدوائي الموجه.

العلاج المستهدف لسرطان القولون والمستقيم

قائمة المستهدفة و  العلاج المناعي أدوية سرطان القولون والمستقيم التي تمت الموافقة عليها حتى الآن في الداخل والخارج.

1. بيفاسيزوماب

الاسم الشائع: An Wei Ting

الاسم الانجليزي: Avastin

اسم التركيب الجزيئي: بيفاسيزوماب

المؤشرات الرئيسية: سرطان القولون والمستقيم

الأصل: روش

Bevacizumab (Avastin®) هو جسم مضاد أحادي النسيلة مؤتلف. تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) في 26 فبراير 2004 ، وكان أول دواء تمت الموافقة عليه في الولايات المتحدة لقمع تكوين الأوعية الدموية للورم.

فعالية بيفاسيزوماب كعامل منفرد منخفضة ، ويوصى عمومًا باستخدامه مع العلاج الكيميائي.

نظام العلاج الكيميائي المشترك: IFL و FOLFIRI و FOLFOX و CapeOX ؛ الجرعات المستخدمة: 5 مجم / كجم (نظام أسبوعين) و 2 مجم / كجم (نظام 7.5 أسابيع).

أدى الجمع بين IFL و bevacizumab في علاج سرطان القولون والمستقيم المتقدم إلى زيادة OS من 15.6 شهرًا إلى 20.3 شهرًا (دراسة AVF2107).

تم دمج Bevacizumab مع نظام FOLFIRI كعلاج من الدرجة الأولى ، وكان المعدل الفعال 58.7٪ ، وكان PFS 10.3 شهرًا (دراسة FIRE3).

Bevacizumab مع FOLFOX أو FOLFIRI كخط علاج أول ، وصل PFS إلى 11.3 شهرًا ، ووصل OS إلى 31.2 شهرًا (دراسة CALGB80405).

2. سيتوكسيماب

الاسم الشائع: Erbitux

الاسم الانجليزي: CETUXIMAB SOLUTION FOR INFUSION

اسم التركيب الجزيئي: سيتوكسيماب

المؤشرات الرئيسية: سرطان القولون والمستقيم

مكان المنشأ: ميركيليون ، ألمانيا

قبل العلاج باستخدام سيتوكسيماب ، يجب اختبار جين RAS قبل أن يتمكن جميع المرضى من النوع البري من استخدام سيتوكسيماب. يبلغ المعدل الفعال للسيتوكسيماب حوالي 20٪ فقط ، ويوصى عادةً باستخدامه مع العلاج الكيميائي.

FOLFIRI و FOLFOX ؛ الجرعة: 400 مجم / م 2 250 مجم / م 2 أسبوعياً بعد الجرعة الأولى.

في مرضى RAS من النوع البري ، فإن cetuximab جنبًا إلى جنب مع نظام FOLFIRI أو نظام FOLFOX يجلب PFS و OS أطول بكثير من العلاج الكيميائي وحده.

3. ريجافيني

الاسم الشائع: Baivango

الاسم الانجليزي: regorafenib

اسم التركيب الجزيئي: Regefenib

المؤشرات الرئيسية: سرطان القولون والمستقيم النقيلي

مكان المنشأ: شركة باير

الأشخاص المناسبون: في سبتمبر 2012 ، تمت الموافقة على Regefini من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج سرطان القولون المتقدم. في مايو 2017 ، وافقت CFDA الصينية أيضًا على regorafenib لعلاج الفلورويوراسيل ، والأوكساليبلاتين ، والعلاج الكيميائي القائم على irinotecan والعلاج المضاد لـ VEGF 1. العلاج المضاد لـ EGFR (RAS wild-type) للمرضى المصابين بسرطان القولون والمستقيم النقيلي (mCRC).

4 - بانيتوماب (بانيتوماوماب)

الاسم الشائع: فيكتيبي

الاسم الانكليزي: Erbitux cetuximab

اسم التركيب الجزيئي: بانيتموماب

المؤشرات الرئيسية: سرطان القولون والمستقيم النقيلي

مكان المنشأ: American Amgen

عقاقير علاج سرطان القولون والمستقيم Vectibix (panitumumab) و panitumumab هي أول أجسام مضادة أحادية النسيلة متوافقة مع البشر بالكامل تستهدف مستقبل عامل نمو البشرة (EGFR). في يوليو 2005 ، تلقى Panitumumab موافقة المسار السريع من إدارة الغذاء والدواء. في نهاية عام 2005 ، قدمت Amgen وشريكها Abgenix طلب ترخيص لهذا المنتج إلى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج سرطان القولون والمستقيم النقيلي بعد فشل العلاج الكيميائي.

5- زيف أفليبرسبت (أبيرسبت)

الاسم الانجليزي: Zaltrap (ziv-aflibercept for solution for infusion)

اسم التركيب الجزيئي: أبسيب

المؤشرات الرئيسية: سرطان القولون والمستقيم النقيلي

الأصل: سانوفي

تمت الموافقة على Abecip من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج سرطان القولون والمستقيم المتقدم في عام 2012. وهو عقار بروتين خيمري يحد من إمداد الورم بالعناصر الغذائية عن طريق تثبيط عامل نمو بطانة الأوعية الدموية البشرية ، وبالتالي منع انتشار الورم.

يرتبط Aflibercept بتعميم VEGF في الجسم ويعمل مثل "مصيدة VEGF". لذلك ، فإنها تمنع نشاط الأنواع الفرعية لعامل النمو البطاني الوعائي VEGF-A و VEGF-B وعامل نمو المشيمة (PGF) ، على التوالي ، وتمنع نمو الأوعية الدموية الجديدة في الأكياس أو الأورام المشيمية. يمكن القول أن الغرض من Aflibercept هو "تجويع" أنسجة الورم.

6. راموليموماب (سيرامزا)

الاسم الانجليزي: ramucirumab

اسم التركيب الجزيئي: Remolumumab

المؤشرات الرئيسية: سرطان القولون والمستقيم

الأصل: Eli Lilly and Company

Cyramza was approved by the US FDA in 2014 to treat gastric cancer, colorectal cancer and non-small cell lung السرطان.

مع تضخم أنسجة الورم ، ستخضع لعملية تكوين الأوعية الدموية ، أي تكوين أوعية دموية جديدة حول أنسجة الورم لنقل المغذيات إلى خلايا الورم. لذلك ، فإن منع هذه العملية يمكن أن يمنع تكاثر معظم الأورام.

Cyramza هو دواء مضاد أحادي النسيلة ، والذي يمنع بشكل أساسي تكوين أوعية دموية جديدة حول الورم ويمنع إمداد الورم بالمغذيات عن طريق الارتباط بمستقبلات عامل النمو البطاني الوعائي (VEGFR2) ، وبالتالي منع تكاثر الورم.

7. فروكوينتينيب

اسم المنتج: أيوت

الأعراض القابلة للتطبيق: تمت الموافقة عليه في الصين في 5 سبتمبر لعلاج الفلورويوراسيل السابق ، والأوكساليبلاتين والعلاج الكيميائي القائم على irinotecan ، وكذلك العلاج السابق أو غير المناسب بعامل النمو البطاني المضاد للأوعية الدموية (VEGF) 1. المرضى الذين يعانون من CRC النقيلي يعالجون بمضادات- مستقبل عامل نمو البشرة (EGFR) (RAS wild-type).

7. opdivo

الاسم الانجليزي: nivolumab

اسم التركيب الجزيئي: نيفولوماب

المؤشرات الرئيسية: سرطان القولون والمستقيم

مكان المنشأ: بريستول مايرز سكويب

Ono و Bristol Myers Squibb (BMS) بحث وتطوير مشترك ، في يوليو 2014 من قبل وكالة الأجهزة الطبية والصيدلانية اليابانية (PMDA) ، ديسمبر 2014 من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) المعتمدة ، المعتمدة من قبل وكالة الأدوية الأوروبية ( EMA) في يونيو 2015 ، تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الصينية (CFDA) للتسويق في يونيو 2018 ، وتم بيعه بواسطة Ono Pharmaceuticals في اليابان ، Bristol-Myers Squibb في الولايات المتحدة ، ويباع في أوروبا والصين تحت العلامة التجارية اسم Odivo®.

أحدث تقدم في علاج سرطان القولون والمستقيم

1) TAS-102 (Lonsurf)

TAS102 هو دواء علاجي كيميائي يؤخذ عن طريق الفم ويتألف من نظير النوكليوزيد المضاد للورم FTD (ثلاثي فلوروثيميدين ، تريفلوريدين) ومثبط ثيميدين فسفوريلاز TPI.

كان mPFS لمجموعة TT-B المعالجة بـ TAS102 + bevacizumab 9.2 شهرًا ، وهو أعلى بكثير من 7.8 شهرًا من مجموعة capecitabine + bevacizumab CB المعالجة تقليديًا. البقاء على قيد الحياة خالية من التقدم. ومن المتوقع أن يصبح خيارًا علاجيًا جديدًا للخط الأول لمثل هؤلاء المرضى.

2) ما هي فوائد العلاج الاختراق في تركيبة الأدوية الثلاثة؟

مزيج من إنكورافينيب, binimetinib and cetuximab for BRAF mutation patients is a big change, because multiple studies have shown that the combination of BRAF inhibitors and MEK inhibitors in refractory patients, It can be seen that the reaction rate exceeds 30%, which is unheard of.

تُظهر البيانات الحديثة التي تم تقديمها في المؤتمر العالمي لسرطان الجهاز الهضمي لعام 2018 أن المجموعة المكونة من ثلاثة أدوية لا تتمتع بمعدل استجابة مرتفع فحسب ، بل تتميز أيضًا بفترة طويلة من PFS و OS. هذا هو السبب في تطوير التجارب في علاج الخط الأول. ومن المثير للاهتمام أن هذا الثلاثي لا يحتوي على أدوية موجهة سامة للخلايا. هذا يدل على أنه يمكن التعرف على جزيئات الورم بذكاء وإنتاج تأثيرات سريرية كبيرة دون توليد الكثير من السمية.

3) ما هو تقدم العلاج المناعي؟

بالنسبة لأورام MSI-H ، فإن الجمع بين nivolumab و ipilimumab لديه الفرصة للحصول على علاج من الدرجة الأولى ، لأن بيانات الفعالية تبدو مقنعة للغاية.

بالنسبة للأورام المستقرة للأقمار الصناعية الصغيرة ، يجب أن نجمع بين العلاج المناعي والعلاج الكيميائي القياسي - FOLFOX / bevacizumab بالاشتراك مع nivolumab.